Choisir une complémentaire santé : à quel prix, quel contrat, quelles aides ?

Offre de soins et tarification

Choisir une complémentaire santé : à quel prix, quel contrat, quelles aides ?

A quoi sert une complémentaire santé ?

Elle permet aux personnes couvertes de percevoir un complément sur les remboursements de l’Assurance maladie. Présentation des différents types de contrat et des modalités de souscription à un organisme de complémentaire santé.

Quelle complémentaire santé choisir ?

Si elles interviennent dans le remboursement des frais de consultations et les dépenses de médicaments non pris en charge par l’Assurance maladie, leurs conditions varient selon les termes du contrat. Plus de 95 % des Français sont couverts par un contrat complémentaire qui prend en charge en partie ou en totalité les soins de santé non remboursés par l’Assurance maladie. Comment choisir son contrat et bénéficier d’une aide à la complémentaire santé ? Toutes nos explications.

Des remboursements établis en fonction du contrat de complémentaire santé

Suivant le contrat souscrit, certains frais peuvent être pris en charge par la complémentaire santé. Il s’agit des frais liés à :

  • l’hospitalisation (frais de séjour, chambre particulière, honoraires de chirurgie),
  • les frais d’optiques (lunettes et lentilles),
  • les frais dentaires (prothèses dentaires, orthodontie),
  • les dépassements d’honoraires
  • les actes et soins médicaux non remboursés par l’Assurance maladie obligatoire (vaccins, ostéopathie, opération de la myopie, implants dentaires, etc.)

Selon une étude publiée en avril 2013 (et actualisée en août 2014) portant sur les garanties les plus fréquemment souscrites et menée par la Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques (Drees) du ministère de la Santé, les complémentaires santé ont versé en 2010 23,6 milliards d’euros de prestations, soit 13,5 % du total des dépenses de santé.

L’Assurance maladie reste le principal financeur des soins en France avec 77 % des dépenses couvertes cette même année. Les ménages français ont quant à eux participé à hauteur de 16,8 milliards d’euros (9,6%).

Complémentaires santé : mutuelles, assureurs, prévoyance

On distingue trois familles de complémentaires santé : les mutuelles, les assureurs privés et les instituts de prévoyance. En 2010, 681 organismes se partageaient le marché selon le ministère de la Santé.

Les mutuelles sont des sociétés de personnes à but non lucratif organisant la solidarité entre leurs membres. Les compagnies d’assurances sont des sociétés à but lucratif. Les instituts de prévoyance sont créés et gérés par les partenaires sociaux (syndicats professionnels), à parts égales entre représentants des salariés et représentants des entreprises. N’ayant pas d’actionnaires, les résultats sont avant tout utilisés pour améliorer le niveau des garanties, dans l’intérêt des salariés dans l’entreprise.

Les mutuelles sont les plus nombreuses sur le marché de l’assurance complémentaire (559 organismes) mais nombre d’entre elles sont de petite taille. Elles ne représentent que 56 % du marché (en chiffre d’affaires) contre 27 % pour les assureurs privés (92 sociétés) et 17 % (30 organismes) pour les instituts de prévoyance.

Contrat individuel ou collectif : quelle formule choisir ?

Un contrat de complémentaire santé peut être souscrit à titre individuel ou via l’employeur (contrat collectif). Dans ce second cas, la possibilité pour la complémentaire de mutualiser le risque santé parmi les salariés de l’entreprise (les remboursements de ceux ayant fréquemment recours aux soins étant amortis par les cotisations des salariés moins malades ou moins consommateurs) permet de proposer des garanties souvent bien plus intéressantes que les contrats individuels, pour un montant de cotisation équivalent.

C’est d’autant plus vrai que la plupart du temps, l’employeur participe – en général à hauteur de 50 ou 60 % – au paiement des cotisations. Selon les cas, l’adhésion à une garantie collective est obligatoire ou facultative. En 2010, 43 % des bénéficiaires d’une assurance complémentaire santé étaient couverts par un contrat collectif, 57 % par un contrat individuel.

A savoir : la loi sur la sécurisation de l’emploi adoptée en juin 2013 prévoit la généralisation à tous les salariés de la couverture complémentaire santé au 1er janvier 2016. Cette loi impose aux employeurs d’assurer aux salariés qui n’en bénéficient pas déjà une couverture collective minimale des frais de santé (ticket modérateur, forfait journalier hospitalier, soins dentaires, forfait optique…). L’employeur doit financer la moitié du coût du contrat de la complémentaire santé, quelle que soit la taille de l’entreprise.

Contrat et niveaux de garanties des complémentaires santé

Que l’assurance soit souscrite à titre individuel ou collectif, les complémentaires santé commercialisent plusieurs gammes de contrats dont les niveaux de garanties varient en fonction du montant de la cotisation. Dans son étude (mentionnée plus haut), la Drees a passé au crible plus de 1000 contrats commercialisés par environ 250 organismes qu’elle a classés en cinq catégories de couvertures.

Les contrats de complémentaire santé d’entrée de gamme (classe E, voir le tableau ci-dessous) limitent dans la très grande majorité des cas la prise en charge au ticket modérateur. Il s’agit de la différence entre le tarif fixé par l’Assurance maladie (le tarif Sécu) pour les soins et le montant qu’elle prend effectivement en charge (voir infra). A l’autre extrême, les contrats de catégorie A, beaucoup plus coûteux, remboursent très souvent intégralement les frais de santé engagés, quels qu’ils soient.

La Drees a simulé la prise en charge de plusieurs postes de dépenses (en retenant des tarifs correspondant à ce qu’on peut observer en moyenne) en fonction de cette classification.

Contrat complémentaire santé : exemples de prise en charge sur cinq postes de soins

Consultation spécialiste sect. 2 (60 €) Prothèse dentaire (750 €) Monture et verres progressifs (500 €) Prothèse auditive (3000 €) Chambre particulière (80 €/j)
Niveau de garantie Remboursement médian (*)
Classe A Remboursement intégral 430 € Remboursement intégral 1598 € 79 €
Classe B 30 € 301 € 310€ 1039 € 58 €
Classe C 13 € 301 € 296 € 976 € 40 €
Classe D 7 € 178 € 171 € 419 € 40 €
Classe E 7 € 72 € 115 € 140 € 29 €

(*) Hors prise en charge par la Sécurité sociale. Montant médian : tel que la moitié des remboursements pratiqués est inférieure et l’autre moitié supérieure.

Source : Les contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé en 2010, Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques (Drees), avril 2013.

Aide à la Complémentaire santé (ACS) : ce qu’il faut savoir

Les personnes aux revenus modestes non-éligibles à la CMU-C peuvent bénéficier de l’« aide au paiement d’une complémentaire santé » (ACS). Le plafond de ressources en-deçà duquel l’ACS est accordée s’élève à 11 776 € par an pour une personne seule, à 17 664 € pour un couple sans enfant à charge et à 24 730 € pour une famille de 4 personnes.

Cette aide au paiement d’une complémentaire santé permet de bénéficier d’une déduction sur le montant de la cotisation versée à l’organisme complémentaire. Le montant de cette aide est par exemple fixé à 200 € par an pour un bénéficiaire âgé de 16 à 49 ans et à 550 € après 60 ans. Pour bénéficier d’une aide à la complémentaire santé, vous devez remplir l’imprimé téléchargeable sur le site de l’Assurance maladie (Ameli.fr) et l’adresser à votre caisse primaire. Celle-ci vous remettra alors un document attestant l’éligibilité à l’ACS.

Cette aide, plafonnée au montant de la cotisation, est accordée pour un contrat d’un an. Elle est renouvelable dans les mêmes conditions que la demande initiale, entre 2 et 4 mois avant l’expiration du droit. Sur présentation du document d’ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire santé) à l’organisme complémentaire de votre choix, vous bénéficierez d’une réduction égale à la somme indiquée sur l’attestation.

Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, le gouvernement a souhaité renforcer la lisibilité du dispositif en limitant le nombre de contrats d’assurance complémentaire santé réservés à l’ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire santé) afin d’améliorer le rapport qualité/prix de ces contrats.

En décembre 2014, le ministère de la Santé a fait un appel d’offres auprès des organismes complémentaires. « Dans ce cadre, trois niveaux de contrats, correspondant à des niveaux de garantie différents (essentiellement sur l’optique et le dentaire), ont été définis », indique-t-on au ministère :

  • un contrat d’entrée de gamme qui ne prend en charge que le ticket modérateur pour l’optique et 125 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires,
  • un contrat intermédiaire prenant en charge 100 € pour une paire de lunettes simple et 225 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires,
  • un contrat prenant en charge 350 € pour des lunettes à verres complexes, 300 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires (322,5 €) et 450 € pour les audioprothèses.

Selon le ministère, par rapport aux contrats actuels couvrant les bénéficiaires de l’ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire santé) et pour un même niveau de garanties, les trois meilleures offres retenues dans l’appel d’offres permettent une baisse de prix de 36 % pour le premier niveau de contrat (de 711 € à 454 €), de 24 % pour le niveau intermédiaire (de 769 € à 586 €) et de 14 % pour le niveau supérieur (de 815 € à 704 €).

Un arrêté ministériel du 11 avril 2015 précise les dix offres retenues. Les personnes éligibles à l’ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire santé) peuvent en bénéficier depuis le 1er juillet 2015 (voir notre article sur les contrats ACS).

Les contrats dits « responsables » : un remboursement minimal garanti

Depuis le 1er avril 2015, les règles encadrant les contrats d’assurance santé responsables ont changé de façon importante. La circulaire de la Direction de la Sécurité sociale (DSS) publiée le 30 janvier 2015 « relative aux contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales » précise que sauf exception : « les garanties des contrats responsables couvrent à titre obligatoire l’intégralité de la participation de l’assuré (ticket modérateur) sur les tarifs servant de base à la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (couramment dénommé tarif de responsabilité ou tarif opposable) pour l’ensemble des dépenses de santé remboursées par cette dernière ». Le point pour chaque poste de dépense.

Médecine de ville

Tout comme l’imposait déjà l’ancienne réglementation, dans le cadre des contrats responsables, les complémentaires santé doivent prendre en charge le ticket modérateur des dépenses associées aux consultations et aux actes réalisés par les professionnels de santé (médecins et paramédicaux).

Depuis le 1er avril 2015, la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins exerçant en secteur 2* (autorisés à fixer librement leurs tarifs) est plafonnée. Le plafond a été établi dans un premier temps à 125 % du tarif de la Sécurité sociale pour passer à 100 % à compter de 2017. Au-delà de ce taux de dépassement, le contrat de complémentaire santé n’est plus considéré responsable et n’ouvre donc plus droit aux différents avantages qui y sont associés (déduction fiscale des cotisations pour les travailleurs indépendants par exemple).

*Lire notre fiche sur le coût des honoraires médicaux

Précision importante : si le contrat de complémentaire santé souscrit par l’assuré prévoit un plafonnement du remboursement des honoraires des médecins ayant adhéré au Contrat d’accès aux soins (CAS), la prise en charge des soins réalisés par un professionnel de secteur 2 doit être de 20 % inférieure à cette limite. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé pour connaître les modalités précises de la couverture de votre contrat d’assurance santé.

Bon à savoir : le niveau de prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins ayant adhéré au CAS ne fait pas l’objet d’un plafonnement obligatoire. « S’il n’existe pas de limite prévue par le contrat pour la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins adhérant au contrat d’accès aux soins, seule la première limite (100% du tarif opposable à partir de janvier 2017) s’appliquera », précise la circulaire de la DSS.

Médicaments

Les nouvelles règles encadrant les contrats responsables imposent aux complémentaires santé la prise en charge intégrale du ticket modérateur pour les médicaments remboursés à 65 % par l’Assurance maladie*. Ces médicaments dont le « service médical rendu » est décrit comme « majeur ou important » (Doliprane par exemple) laisseront donc un reste à charge nul au patient. Ce n’est pas le cas des médicaments dont le service médical (l’efficacité autrement dit) est modéré (remboursés à 30 %) ou faible (remboursés à 15 %) que les contrats responsables ne sont pas tenus de prendre en charge.

Notons que dans les faits, la grande majorité des garanties remboursent intégralement ces produits. Les médicaments achetés sans ordonnance, enfin, même s’ils sont remboursables, ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Leur remboursement par les complémentaires santé, qui n’est soumis à aucune contrainte, est variable d’un contrat à l’autre et se présente le cas échéant sous la forme d’un forfait annuel.

Hospitalisation

En matière d’hospitalisation, les garanties des contrats responsables couvrent désormais l’intégralité du ticket modérateur sur les frais d’hospitalisation (y compris la participation forfaitaire de 18 € demandée au patient pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €). Les consultations et les actes réalisés en ambulatoire dans les établissements de santé sont également couverts en intégralité. Quant au forfait journalier hospitalier (18 € par jour), il est désormais pris en charge dans les nouveaux contrats responsables, sans limite de durée.

La participation forfaitaire ainsi que le forfait journalier sont déjà largement couverts dans les garanties existantes. Selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), plus de 95 % des personnes ayant souscrit un contrat de complémentaire santé bénéficient de cette prise en charge aux frais réels. A savoir : le remboursement de ces frais d’hospitalisation ne peut être soumis à un délai de carence.

Les dépassements d’honoraires des praticiens exerçant dans un établissement de santé sont soumis aux mêmes plafonds de remboursement que les consultations. Comme c’est le cas pour les honoraires facturés en ville, cette mesure risque de laisser à la charge des patients des sommes élevées dans les zones où les dépassements sont élevés (Paris, Lyon, Nice, Strasbourg, notamment).

Soins optiques

En optique, l’encadrement des contrats responsables impose aux complémentaires santé le choix entre une prise en charge a minima (ticket modérateur sur les montures et les verres, soit entre 4,45 € et 31,15 € selon la complexité de l’équipement) ou bien l’application de planchers et de plafonds de prise en charge en fonction de la technicité des verres*.

Cependant, les plafonds imposés étant bien au-delà des prises en charge maximales proposées par les complémentaires santé, ces cadres n’influent pas vraiment sur la rédaction des garanties complémentaires. Seule nouveauté réelle en matière d’encadrement des contrats responsables : l’instauration de planchers de remboursements qui diminueront sans doute le reste à charge pour les patients mais qui devraient entraîner une hausse des cotisations.

A retenir, également : la prise en charge de la monture de lunettes est limitée à 150 € quels que soient les verres dont elle est équipée. Si un reste à charge s’impose désormais au patient sur l’achat d’une paire de lunettes, c’est fort probablement au poste « monture » qu’il faudra l’attribuer.

Précisons enfin que le remboursement d’un équipement optique ne peut avoir lieu que tous les deux ans. Par dérogation, cette période est réduite à un an en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue ou pour les assurés de moins de 18 ans.

*Lire notre fiche sur Lunettes : combien ça coûte ?

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4 commentaires

  • Dubost Yves dit :

    Bonjour,
    Merci pour ce dossier très complet sur les prises encore charge par les complémentaires santé.
    Une seule question me reste:
    Quel outil utiliser pour obtenir une éventail de choix entre plusieurs mutuelles en fonction des garanties souhaitées?

    Merci d’avance de votre réponse.

  • Coran chantal dit :

    Ayant déjà la cli est-ce avantageux pour moi

  • alain Cabanat dit :

    Bonjour ,

    Je recherche une mutuelle/complementaire santé qui accepte en meme temps les decomptes de la CFE ( Francais Expatriés ) et de l’assurance maladie Francaise . pouvez vous m’indiquer les coordonnees , si vous en connaissez des mutuelles/complementaires qui acceptent de rembourser le complement a 100% des decomptes CFE et assurance maladie ?
    Bien cordialement .

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