Retraités, chômeurs, travailleurs indépendants ou encore étudiants… nombreux sont les Français qui n’ont pas bénéficié de la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés et qui n’ont d’autres choix que de s’assurer en individuel. Ce qu’il faut savoir avant de souscrire à un contrat.
Rappelons en préambule que les contrats individuels sont par nature plus coûteux que les contrats souscrits via les entreprises qui, selon leur taille, bénéficient de capacités de négociation et de mutualisation facilitant l’obtention de meilleures garanties à un moindre coût.
Le montant des cotisations étant par ailleurs pris en charge à hauteur d’au moins 50% par l’employeur, le niveau de ce que l’assuré doit payer chaque mois, toutes choses égales par ailleurs, est nettement moins élevé en collectif. Retrouvez dans le tableau suivant un comparatif des garanties proposées pour chaque type de contrats les plus fréquemment souscrits en 2013 :
Evaluez avec soins vos besoins
Premier réflexe avant de vous mettre en quête des garanties qui vont bien : faites le point sur vos besoins. Une bonne couverture complémentaire n’est pas forcément la plus généreuse mais bien la plus adaptée à vos besoins. En règle générale, si vous êtes jeune et bien portant, un contrat d’entrée de gamme devrait faire l’affaire. Ces contrats sont les moins coûteux. Ils s’en tiennent en général à la couverture du ticket modérateur, soit la différence entre le tarif fixé par la Sécurité sociale pour un acte et ce qu’elle prend effectivement en charge.
La dernière enquête de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) sur les complémentaires santé montre qu’en 2013, 48% des bénéficiaires d’un contrat individuel avaient souscrit à un tel niveau de contrat, 43 % à des garanties de milieu de gamme et 9% à une couverture haut de gamme.
La prise en charge des soins coûteux, peu ou pas remboursés par l’Assurance maladie, est le principal critère impactant le montant des cotisations. Soins prothétiques en dentaire, lunettes, audioprothèses… plus la couverture de ces dépenses est large, plus le contrat coûtera cher.
De très chères couvertures
« En général, précise la Drees, les contrats offrant une couverture élevée pour une prestation donnée offrent également une couverture élevée pour les autres prestations ». C’est ainsi que le niveau de remboursement médian des contrats haut de gamme est plus élevé pour toutes les prestations que celui des contrats de gamme immédiatement inférieure.
Autrement dit, c’est généralement l’ensemble des garanties qui augmente avec la montée en gamme des contrats plutôt que la couverture d’un poste de soins en particulier. Si vous avez besoin de couvrir l’achat de lunettes, il est donc probable qu’en même temps vous soyez amené à souscrire à un contrat qui propose une meilleure prise en charge des soins dentaires ou des audioprothèses. Le surcoût ne sera donc pas forcément amorti si vous n’avez pas recours aux autres soins…
Faites jouer la concurrence
Vous êtes porteur de lunettes ? Vous anticipez la nécessité de recourir à des soins d’orthodontie ou encore à des prothèses auditives ? Dans ces différents cas de figure, la question de souscrire un contrat de milieu, voire de haut de gamme se pose naturellement. Gare néanmoins à l’inflation des tarifs. En fonction de la composition du foyer, de l’âge des assurés et de leur lieu de résidence, le montant des cotisations peut atteindre plusieurs milliers d’euros par an. Etes-vous vraiment certain que la consommation de soins sera en rapport ?
N’hésitez pas, avant d’adhérer, à vous faire adresser plusieurs devis afin de comparer les offres et de confronter les garanties à vos besoins. Nombre d’organismes proposent la possibilité d’obtenir un tel document en ligne après quelques clics. Pratique… Il est aussi possible de recourir aux comparateurs d’assurance (nous avons consacré une enquête aux comparateurs d’assurance en juillet 2015) tout en gardant à l’esprit que ces sites ne couvrent qu’une partie souvent infime du marché.
Autre conseil prodigué par la Drees : ne vous focalisez pas uniquement sur les garanties proposées. « Le niveau de couverture ne saurait indiquer à lui seul la qualité d’un contrat. L’accès à des réseaux (dentaires, optiques…) avec des tarifs négociés ou le bénéfice de plates-formes téléphoniques de conseil (devis…) sont aussi des éléments à considérer ». 66 Millions d’IMpatients a publié en novembre 2015 dans ses colonnes un dossier sur ces réseaux de soins.
Et pourquoi pas l’auto-assurance ?
Quel que soit le contrat souscrit, n’attendez pas de miracles en souscrivant à une complémentaire santé à titre individuel. Pourquoi ? Parce que les complémentaires santé sont soumises, comme tout acteur économique, à des frais de fonctionnement ainsi qu’à une fiscalité qui se répercutent inévitablement sur le montant des cotisations. Conséquence : en moyenne, les remboursements reçus par les assurés sont par nature inférieurs aux montants perçus en cotisations par les organismes complémentaires.
En 2014, la Drees a ainsi estimé que « seulement » 84 % des cotisations en santé ont été reversées sous la forme de prestations. « Ce sont les institutions de prévoyance qui consacrent en moyenne la plus grande part de leurs cotisations aux charges de prestations (92 %), devant les mutuelles (85 %) puis les sociétés d’assurance (78 %) ». Les contrats de complémentaire individuels sont par ailleurs nettement moins avantageux avec un taux de prestations de 79% par rapport aux montants de cotisations versées, contre 90 % pour les contrats collectifs.
De là à dire que, lorsqu’on ne bénéficie pas d’un contrat collectif, il vaut mieux se garder de souscrire à une assurance santé individuelle et mettre de côté, chaque mois, un montant savamment calculé afin de couvrir ses propres dépenses de santé, il peut être tentant de penser qu’il n’y a qu’un pas. On laisse le soin au lecteur qui penserait le franchir de bien peser le pour et le contre de cette décision.
Un choix personnel qui engage le collectif
En gardant aussi à l’esprit que le fonctionnement de l’assurance santé repose sur le principe de mutualisation du risque entre les personnes bien portantes (qui cotisent en recourant peu ou pas aux soins) et celles qui au contraire sont plus consommatrices du fait de leur état de santé.
Pour assurer le remboursement de l’ensemble des soins d’une population, ce modèle suppose qu’un certain nombre de personnes cotisent davantage que ce qu’elles percevront en remboursement. Par définition, donc, s’assurer à titre individuel, a fortiori parce que les cotisations ne sont pas subventionnées par l’employeur, est un jeu auquel l’assuré n’a que peu de chance de gagner. A moins d’être fort consommateur des garanties auxquelles il a souscrites.
Si vous optez pour l’auto-assurance, sachez également que le risque d’hospitalisation peut, quand il survient, laisser des sommes très élevées à la charge du patient… représentant vite plusieurs milliers d’euros. C’est pourquoi, il est plus prudent de coupler cette démarche avec l’adhésion à un contrat d’entrée de gamme (qui remboursera en plus le ticket modérateur sur la plupart des soins) ou à une garantie spécifiquement dédiée à la couverture des frais d’hospitalisation.
Comment lire un tableau de garanties ?
Les garanties des complémentaires santé peuvent être exprimées de trois façons différentes dans les contrats proposés par les complémentaires santé :
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En pourcentage du tarif de la Sécurité sociale
A chaque acte remboursé par l’Assurance maladie, correspond un tarif qui lui sert de base pour calculer son remboursement. Ce montant est par exemple de 23 € pour une consultation de généraliste (remboursée par la solidarité nationale à hauteur de 70%). Dans de nombreux cas, les complémentaires expriment leurs garanties en pourcentage de ce tarif. A noter que le pourcentage indiqué inclut généralement le remboursement par l’Assurance maladie. Une prise en charge de la consultation à 100 %, signifie donc que la complémentaire assume 30% de la dépense et non sa totalité.
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Sous la forme d’un forfait en euros
La prise en charge des actes hors nomenclature ou très mal remboursés par l’Assurance maladie sera plus souvent exprimée sous la forme d’un forfait en euros. C’est souvent le cas des soins prothétiques en dentaire, de l’optique ou encore des prothèses auditives.
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En pourcentage du Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)
Ce plafond est réévalué chaque année en décembre par décret. Pour 2016, il est de 3218 € (contre 3170 € en 2015). Il sera de 3269 € pour l’année 2017. Un poste de soins couvert à 3,25% du PMSS, par exemple, équivaut aujourd’hui à un remboursement de 104,60 €. Ce mode de calcul est souvent utilisé pour exprimer les garanties en optique..
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