Honoraires des médecins libéraux

Offre de soins et tarification

Parcours de soins et niveau de remboursement des consultations chez le médecin

Parcours de soins, Optam, médecin conventionné secteur 1, secteur 2… pas toujours facile de s’y retrouver en tant que patient ! Avec des professionnels de santé libéraux dont certains fixent librement leurs honoraires, estimer le prix et le remboursement d’une consultation chez le médecin s’avère parfois compliqué. Décryptage.

Votre médecin est-il conventionné en secteur 1 ou en secteur 2 ?

La majorité des médecins qui exercent en ville sont libéraux (à leur compte) et ont signé une convention avec l’Assurance maladie. Leurs prestations font ainsi l’objet d’un remboursement par la Sécurité sociale selon un tarif fixé. Les médecins « non conventionnés » (en secteur 3) sont l’exception, leurs honoraires font l’objet d’un remboursement à un taux symbolique seulement.

En pratique, les tarifs des consultations et actes médicaux des médecins dépendent de leur spécialité (médecin généraliste ou spécialiste) et de leurs engagements conventionnels.

Médecin conventionné en secteur 1

Un médecin conventionné en secteur 1 ou à honoraires opposables respecte les tarifs fixés par la Sécurité sociale. Ce médecin ne peut facturer de dépassement d’honoraires qu’à titre exceptionnel. Ces dépassements peuvent s’appliquer si vous exprimez une exigence particulière quant au lieu de la consultation (chez vous ou sur votre lieu de travail par exemple) ou quant à son horaire (un horaire précis de rendez-vous est imposé par vous).

Médecin conventionné en secteur 2

Un médecin conventionné en secteur 2 fonctionne sur la base d’honoraires libres. Ce médecin a l’autorisation de dépasser le tarif conventionné. Il détermine lui-même le montant de ses dépassements d’honoraires au-delà des tarifs fixés par la Sécurité sociale, y compris si vous n’exprimez pas d’exigence particulière. Toutefois, la liberté tarifaire des médecins conventionnés exerçant en secteur 2 n’est pas sans limites.

Selon la convention signée par les médecins avec l’Assurance maladie : les médecins doivent fixer le montant de leurs honoraires avec « tact et mesure ». Il n’existe pas de définition législative ou réglementaire du tact et mesure. Cependant, il est habituellement admis qu’un tarif supérieur à 2,5 fois le tarif de base pour le remboursement de la Sécurité sociale (soit 150% de dépassements d’honoraires) constitue un critère au-delà duquel la question du tact et de la mesure se pose. D’autant plus si ce niveau de dépassement est assez systématiquement pratiqué par le médecin en question, sans être justifié par sa notoriété, la complexité de l’acte, la valeur du service rendu ou encore la situation financière du patient.

  • On ne doit pas vous facturer de dépassements d’honoraires :
    Si vous consultez un médecin en urgence (y compris dans le secteur privé). Cette interdiction s’étend aux chirurgiens qui opèrent en urgence,
  • Si vous bénéficiez de la CMU-c (Couverture Maladie Universelle complémentaire).
  • Si vous disposez d’une attestation de droit à l’ACS (Aide au paiement d’une complémentaire santé).
    sauf :
  • en cas d’exigence particulière de votre part (dépassement exceptionnel),
  • en cas de consultation en dehors du parcours de soins coordonnés (dépassement autorisé).

Médecins ayant adhéré à l’OPTAM (Option de pratique tarifaire maîtrisée)

La convention médicale (accord signé entre des syndicats de médecins et l’Assurance maladie) du 25 août 2016, approuvée par décret du 20 octobre 2016, régit les rapports entre les médecins et l’Assurance maladie à compter du 1er janvier 2017. L’une des nouveautés est le remplacement du “contrat d’accès aux soins” (CAS), un dispositif appelé “option pratique tarifaire maîtrisée” (OPTAM, et OPTAM-CO – pour les chirurgiens et obstétriciens). Le changement introduit porte sur les modalités de calcul du taux de dépassement et du taux d’activité à tarif opposable.

L’objectif est de doubler le nombre de médecins signataires de cette option conventionnelle (puisque seulement 25% de médecins avaient adhéré au CAS), pour limiter l’impact des dépassements d’honoraires sur le reste-à-charge des usagers après remboursement par l’Assurance maladie obligatoire.

Les professionnels de santé adhérant à l’Optam sont tenus de respecter un certain volume de dépassements en échange de quoi ils voient une partie de leurs cotisations sociales prise en charge par l’Assurance maladie. En théorie donc, le tarif de ces médecins (un peu plus de 10 000 avaient adhéré au Cas au 30 juin 2014) est inférieur à ceux exerçant en secteur 2. En janvier 2015, nous pointions le bilan très positif que faisait l’Assurance maladie de la première année de fonctionnement du dispositif Cas. Un jugement de notre point de vue un rien… optimiste. Pour identifier le secteur d’appartenance d’un praticien, rendez vous sur le site de l’Assurance maladie (www.ameli.fr) où en plus de cette information figurent les tarifs les plus fréquemment pratiqués par chacun d’entre eux.

Parcours de soins coordonnés : vous consultez votre médecin traitant

Quand vous consultez en priorité le médecin traitant que vous avez déclaré auprès de l’Assurance Maladie, vous vous inscrivez dans le cadre du parcours de soins coordonnés. C’est en fonction du problème de santé rencontré que votre médecin vous oriente ensuite vers d’autres médecins spécialistes. Si vous ne respectez pas ce parcours de soins coordonnés, les tarifs pratiqués par les médecins seront différents. Le niveau de remboursement assuré par la Sécurité sociale sera quant à lui moins élevé, que vous consultiez des médecins en secteur 1 ou en secteur 2.

Ces dispositions relatives au parcours de soins s’appliquent à toutes les consultations chez les médecins spécialistes. A retenir : quatre exceptions dites à « accès direct autorisé » chez certains médecins spécialisés. Cet accès direct aux soins ne concerne cependant que certains de leurs actes :

  • un gynécologue, pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d’une contraception, le suivi d’une grossesse, l’IVG médicamenteuse,
  • un ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome,
  • un psychiatre ou un neuropsychiatre, si vous avez entre 16 et 25 ans,
  • un stomatologue, sauf pour des actes chirurgicaux lourds.

Le remboursement des consultations chez le médecin

Vous consultez votre médecin dans le cadre de votre parcours de soins ? Le prix de la consultation ou de l’acte médical fait alors l’objet d’un remboursement par l’Assurance maladie à hauteur de 70 % du tarif fixé et appliqué par les médecins conventionnés en secteur 1.

Dans certains cas, le remboursement de la consultation chez le médecin peut atteindre 100 % : pour les patients reconnus atteints d’une maladie de longue durée (ALD), pour les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle complémentaire – CMU-c – ou de l’Aide médicale d’Etat – AME – et pour les femmes enceintes (à partir du 6e mois de grossesse).

Pour toute consultation chez le médecin, une participation forfaitaire de 1 euro sera déduite du remboursement effectué par l’Assurance maladie. Cette participation forfaire est appliquée sur chaque acte (soins) ou consultation réalisé par un médecin (dans la limite de 50 euros par année civile, entre le 1er janvier et le 31 décembre de la même année).

Si le remboursement assuré par la Sécurité sociale correspond à 70 % du prix de la consultation et des soins chez le médecin, les 30 % restants (ticket modérateur) restent à votre charge ou à celle de votre complémentaire santé si vous disposez d’un tel contrat.

Concernant les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins en secteur 2 et par les médecins ayant adhéré à l’Optam (et exceptionnellement par les médecins conventionnés en secteur 1), ils restent à votre charge. Si vous disposez d’un contrat souscrit auprès d’une complémentaire santé, les conditions dudit contrat peuvent intégrer le remboursement intégral ou partiel de ces dépassements (consultations et soins).

Dépassements d’honoraires : plafonnement des remboursements pour les consultations des médecins de secteur 2 non signataires de l’Option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)
Si le médecin n’a pas signé l’OPTAM, le contrat d’assurance ne pourra prendre en charge les dépassements d’honoraires (si les garanties le prévoient) qu’à hauteur maximum de 100% de la Base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale à compter de 2017, et dans la limite du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant signé l’OPTAM minoré d’un montant égal à 20 % de la BR. En revanche, la prise en charge n’est pas plafonnée par le décret pour les médecins signataires de l’OPTAM. Au-delà de ce taux de dépassement, le contrat n’est plus considéré responsable et n’ouvre donc plus droit aux différents avantages qui y sont associés (déduction fiscale des cotisations pour les travailleurs indépendants, par exemple).

Dans certaines régions où les dépassements d’honoraires sont élevés (à Paris, Lyon, Nice ou encore Strasbourg), ce plafond de remboursement risque donc fort de générer pour les patients des restes-à-charge parfois importants quand bien même ils disposent d’une complémentaire santé.

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Les praticiens hospitaliers ont facturé 68,7 millions d’euros de dépassements d’honoraires dans le cadre de leur activité libérale, en 2013. Parmi les médecins autorisés à exercer une activité privée à l’hôpital, les chirurgiens toutes catégories confondues (neurochirurgie, orthopédie, chirurgie vasculaire ou viscérale, etc.) concentrent près de la moitié des dépassements. Ils étaient près de 800 en 2013 répartis dans les hôpitaux publics autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires pour un montant moyen par praticien d’environ 41 000 € – Si vous voulez en savoir davantage, consulter notre page Activité libérale à l’hôpital : quels dépassements en 2013 ?

 

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