Médicaments, quelle prise en charge ?

Offre de soins et tarification

Pour faire l’objet d’un remboursement par la Sécurité sociale, un médicament doit avoir été prescrit par un médecin, une sage-femme, un chirurgien-dentiste ou par certains professionnels de santé autorisés à prescrire des médicaments dans leur domaine. En prime, ce médicament doit figurer sur la « Liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux » fixée par le ministère de la Santé. Si l’une de ces conditions n’est pas remplie, le médicament ne fera l’objet d’aucun remboursement. Fixation du prix de vente, conditions et taux de remboursement des médicaments : nos explications.

Taux de remboursement des médicaments : différents niveaux

Les médicaments font l’objet d’un classement selon plusieurs catégories. C’est en fonction du SMR (Service Médical Rendu) que leur taux de remboursement par la Sécurité sociale se détermine. Auparavant ce taux de remboursement était indiqué sur une vignette figurant au dos la boîte des médicaments (jusqu’au 30 juin 2014). Désormais, prix et taux figurent au dos de l’ordonnance imprimée par le pharmacien au moment où il scanne le code de traçabilité.

Type de médicament Taux de remboursement
Médicament reconnu comme irremplaçable et coûteux 100%
Médicament au SMR important 65%
Médicament au SMR modéré 30%
Médicament au SMR faible 15 %

Le taux de remboursement d’un médicament s’applique :

  • en général et lorsqu’il s’agit d’un médicament remboursable, le taux s’applique sur la base du prix de vente qui n’est pas libre mais fixé par le ministère de la Santé,
  • parfois sur la base d’un tarif plus bas que le prix de vente pour certains médicaments (aujourd’hui 2 600 médicaments sur les 14 000 médicaments remboursables). Ce tarif est appelé « Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ». Il sert de base au calcul du remboursement des médicaments et est destiné à prendre en charge (sur la base d’un tarif unique) des produits équivalents en termes d’efficacité (médicaments génériques et médicaments de marque). Le TFR est calculé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers.

Cas pratique
Votre médecin vous prescrit un médicament de marque dont le prix atteint 10 €. Remboursable, ce médicament dispose d’un TFR à 8 €. Si vous refusez le médicament générique proposé par le pharmacien, votre médicament de marque vous sera facturé au prix de 10 € soit 2 € plus cher que le générique. Du côté du remboursement, la Sécurité sociale vous prendra en charge sur la base de 8 € et non pas de 10 €.

ALD : un taux de remboursement à 100 %

Si vous souffrez d’une Affection de Longue Durée (ALD), votre médecin traitant doit vous établir une demande de prise en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 100 %. Cette demande concerne le remboursement des soins et des traitements (médicaments) liés à votre ALD. Il s’agit du « protocole de soins ».

Une fois cette demande de prise en charge spécifique effectuée, votre médecin prescrit soins et médicaments sur une ordonnance spécifique nommée « bizone ». Cette ordonnance permet de distinguer les médicaments et examens en rapport avec votre ALD (remboursés à 100 %) et les prescriptions liées à d’autres maladies (taux de remboursement habituel).

Médicaments remboursables : dans quel cas faut-il procéder à l’avance des frais ?

Plusieurs cas de figure peuvent se présenter lors de l’achat d’un médicament remboursable.

  • Vous acceptez que le pharmacien vous délivre un médicament générique. Dans ce cas, aucune avance de frais n’est à prévoir pour la part prise en charge par la Sécurité sociale. Si vous disposez d’une mutuelle santé enregistrée auprès de l’officine, elle prend en charge la part non remboursée sur le prix du médicament, vous dispensant ainsi totalement d’une quelconque avance de frais.
  • Vous refusez les médicaments génériques. Dans ce cas, il vous faut payer le prix du produit (de marque ou princeps) et procéder à l’avance des frais. La sécurité sociale procèdera au remboursement a posteriori. Ce dispositif est appelé « Tiers payant contre génériques ».
Bon à savoir : si l’ordonnance spécifie la mention « non substituable » à côté du médicament prescrit, le « tiers payant contre génériques » ne n’applique pas. C’est le médicament de marque qui doit vous être délivré tout en vous permettant de bénéficier du tiers-payant.

Le rôle des complémentaires santé dans le remboursement des médicaments

Vous disposez d’une complémentaire santé ? Elle peut procéder au remboursement des médicaments prescrits, qu’ils soient partiellement ou non remboursés par la Sécurité sociale. Ce point dépend du contrat que vous avez souscrit et du type de médicament concerné.

A retenir : certaines complémentaires santé proposent des forfaits « automédication » pour le remboursement de médicaments figurant sur une liste et délivrés sans ordonnance. Seule somme à ne jamais faire l’objet d’un remboursement : la franchise de 0,50 € prélevée sur tous les médicaments remboursés par l’Assurance Maladie. Pour en savoir plus, renseignez-vous auprès de votre organisme de complémentaire santé.

 

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9 commentaires

  • Asseline dit :

    Je prends du Lipanthyl 200 et ne faire autrement le générique me donne des douleurs articulaires au niveau des membres inférieurs c’est hors de question que j’accepte le générique, de plus je suis en en ALD, c’est une honte de ne pas pouvoir les médicaments qu’il faut

  • Rose dit :

    jusqu’au jour où… un médicament est retiré de la vente, ses substituts possibles pour être compatibles avec l’ensemble des traitements, sont rare, et du domaine de la parapharmacie, pour un traitement à vie après une lourde opération chirurgicale !
    Ni l’ALD, ni la maigre couverture de la mutuelle plafonnée à 50€ par an pour les médicaments prescrits non remboursés ne peuvent être suffisant.
    Soit on a les sous, toute l’année, et on travaille pour financer sa vie (au sens propre)
    Soit on ne les a pas, et on supprime une partie du traitement, ce qui ne nous permettra de toute façon pas de reprendre le travail un jour !
    où est le hic ?

  • Russo dit :

    Des comptes qui ne prennent pas en considération les retombées sur du long terme.On le sait désormais; les génériques ne sont pas aussi performants bien souvent.Des lors le surcoût non accessible à tous, engendra des complications , pour une maladie qui était bien stabilisée .
    Avec une pointe d’ironie, J’ ai envie de dire que le générique est peut être  » de la poudre de perlin pinpin » adaptée au porte monnaie des  » sans dent « .

  • isa dit :

    Comment et vers qui se tourner lorsqu’on développe une allergie à un médicament ?

  • pinet dit :

    bonjour pour ma part je prends beaucoup de medicaments Mesdames prenez conscience que dans certains pays point de medicaments gratuits ,pensez a demain si la caisse de securite sociale ne peut plus faire face a toutes ces depenses !!!!!!!!!!!sinon vous faites face a cette depense si vous voulez eviter les GENERIQUES,

    Prenez conscience que cela peut se produire ,et n,abusez pas des services de la caisse

    Merci d,y reflechir

  • Nouara dit :

    Bonjour
    Je voulais savoir si vous connaissez un médicament équivalent à melaxose remboursé à 100 pour 100 par la sécurité sociale merci d’avance pour votre aide

    • Admin France Assos Santé dit :

      Bonjour, et merci pour votre commentaire.
      Nous vous conseillons de poser la question à votre pharmacien.
      Bonne journée,
      L’équipe France Assos Santé

  • Courteille dit :

    Je ne comprend pas que le médicament Otezla 30mg ne soit remboursé qu’à 30% par la Sécurité sociale.
    Personne me m’a rien dit et je me retrouve à payer une somme astronomique sur plus de 500euros par boîte.
    Souffrir d’un psoriasis sévère n’est pas rien et vraiment prendre ce médicament n’est pas un luxe ?
    Que puis-je faire svp
    Merci

    • admin dit :

      Bonjour,
      Pour obtenir une information individuelle sur toute question juridique ou sociale en lien avec la santé, vous pouvez contacter notre ligne Santé Info Droits composée d’avocats et de juristes spécialisés, soumis au secret professionnel et bénéficiant de sessions régulières de formation en lien avec les associations membres de France Assos Santé. Numéro de la ligne : 01 53 62 40 30 (chaque après-midi à partir de 14h, du lundi au vendredi).
      Elle est également accessible via le formulaire suivant : https://bit.ly/35KOyys
      L’équipe de France Assos Santé

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