Médicaments, quelle prise en charge ?

Pour faire l’objet d’un remboursement par la Sécurité sociale, un médicament doit avoir été prescrit par un médecin, une sage-femme, un chirurgien-dentiste ou par certains professionnels de santé autorisés à prescrire des médicaments dans leur domaine. En prime, ce médicament doit figurer sur la « Liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux » fixée par le ministère de la Santé. Si l’une de ces conditions n’est pas remplie, le médicament ne fera l’objet d’aucun remboursement. Fixation du prix de vente, conditions et taux de remboursement des médicaments : nos explications.

Taux de remboursement des médicaments : différents niveaux

Les médicaments font l’objet d’un classement selon plusieurs catégories. C’est en fonction du SMR (Service Médical Rendu) que leur taux de remboursement par la Sécurité sociale se détermine. Auparavant ce taux de remboursement était indiqué sur une vignette figurant au dos la boîte des médicaments (jusqu’au 30 juin 2014). Désormais, prix et taux figurent au dos de l’ordonnance imprimée par le pharmacien au moment où il scanne le code de traçabilité.

Le taux de remboursement d’un médicament s’applique :

• en général et lorsqu’il s’agit d’un médicament remboursable, le taux s’applique sur la base du prix de vente qui n’est pas libre mais fixé par le ministère de la Santé,
• parfois sur la base d’un tarif plus bas que le prix de vente pour certains médicaments (aujourd’hui 2 600 médicaments sur les 14 000 médicaments remboursables). Ce tarif est appelé « Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ». Il sert de base au calcul du remboursement des médicaments et est destiné à prendre en charge (sur la base d’un tarif unique) des produits équivalents en termes d’efficacité (médicaments génériques et médicaments de marque). Le TFR est calculé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers.

Cas pratique
Votre médecin vous prescrit un médicament de marque dont le prix atteint 10 €. Remboursable, ce médicament dispose d’un TFR à 8 €. Si vous refusez le médicament générique proposé par le pharmacien, votre médicament de marque vous sera facturé au prix de 10 € soit 2 € plus cher que le générique. Du côté du remboursement, la Sécurité sociale vous prendra en charge sur la base de 8 € et non pas de 10 €.

ALD : un taux de remboursement à 100 %

Si vous souffrez d’une Affection de Longue Durée (ALD), votre médecin traitant doit vous établir une demande de prise en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 100 %. Cette demande concerne le remboursement des soins et des traitements (médicaments) liés à votre ALD. Il s’agit du « protocole de soins ».

Une fois cette demande de prise en charge spécifique effectuée, votre médecin prescrit soins et médicaments sur une ordonnance spécifique nommée « bizone ». Cette ordonnance permet de distinguer les médicaments et examens en rapport avec votre ALD (remboursés à 100 %) et les prescriptions liées à d’autres maladies (taux de remboursement habituel).

Médicaments remboursables : dans quel cas faut-il procéder à l’avance des frais ?

Plusieurs cas de figure peuvent se présenter lors de l’achat d’un médicament remboursable.

• Vous acceptez que le pharmacien vous délivre un médicament générique. Dans ce cas, aucune avance de frais n’est à prévoir pour la part prise en charge par la Sécurité sociale. Si vous disposez d’une mutuelle santé enregistrée auprès de l’officine, elle prend en charge la part non remboursée sur le prix du médicament, vous dispensant ainsi totalement d’une quelconque avance de frais.
• Vous refusez les médicaments génériques. Dans ce cas, il vous faut payer le prix du produit (de marque ou princeps) et procéder à l’avance des frais. La sécurité sociale procèdera au remboursement a posteriori. Ce dispositif est appelé « Tiers payant contre génériques ».

Bon à savoir : si l’ordonnance spécifie la mention « non substituable » à côté du médicament prescrit, le « tiers payant contre génériques » ne n’applique pas. C’est le médicament de marque qui doit vous être délivré tout en vous permettant de bénéficier du tiers-payant.

Le rôle des complémentaires santé dans le remboursement des médicaments

Vous disposez d’une complémentaire santé ? Elle peut procéder au remboursement des médicaments prescrits, qu’ils soient partiellement ou non remboursés par la Sécurité sociale. Ce point dépend du contrat que vous avez souscrit et du type de médicament concerné.

A retenir : certaines complémentaires santé proposent des forfaits « automédication » pour le remboursement de médicaments figurant sur une liste et délivrés sans ordonnance. Seule somme à ne jamais faire l’objet d’un remboursement : la franchise de 0,50 € prélevée sur tous les médicaments remboursés par l’Assurance Maladie. Pour en savoir plus, renseignez-vous auprès de votre organisme de complémentaire santé.

Se documenter…

• Medicaments.gouv.fr
• Service-public.fr : Remboursement des médicaments
• www.lequotidiendumedecin.fr : « Coût de vos prescriptions : le top 10 des médicaments remboursés »
• Sur le site Ameli.fr : Remboursement des médicaments et tiers-payant
• Prise en charge des médicaments, fiche Santé Info Droits Pratique C.9.2

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