Activité physique adaptée et myopathies
Les maladies neuromusculaires sont des maladies rares décrites depuis assez récemment puisque, pour la première…
ALD, complémentaire santé solidaire… dans certains cas, la Sécurité sociale assure une prise en charge de vos dépenses de santé à hauteur de 100 % du tarif conventionnel. Décryptage des différents cas de figure.
Une demande de prise en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 100 % peut être motivée par les caractéristiques de votre maladie qui nécessitent des soins récurrents et onéreux. Votre situation financière peut également être invoquée dans le cadre d’une demande de prise en charge.
Affection Longue Durée (ALD) : une prise en charge à 100 %
Quel type de maladie permet de bénéficier du remboursement intégral des frais de santé ? La Sécurité sociale assure la prise en charge à 100 % dans un certain nombre de situations, notamment dans le cadre d’affections qui se distinguent par leur gravité et/ou leur caractère chronique qui nécessite un traitement prolongé. En outre, ces maladies justifient une thérapeutique particulièrement coûteuse. Des soins importants qui correspondent :
- soit à une maladie identifiée et inscrite sur une liste établie (cancer, diabète, VIH, Alzheimer, Parkinson, insuffisance rénale…),
- soit à une forme grave et évolutive d’une maladie ou de plusieurs pathologies associées, ne figurant pas sur la liste évoquée ci-dessus mais entraînant une invalidité et/ou un traitement d’une durée supérieure à 6 mois.
ALD : une prise en charge décidée par la Caisse d’Assurance Maladie
C’est votre Caisse d’Assurance maladie (c’est-à-dire le bureau de la Sécurité sociale auquel vous êtes rattaché pour tout ce qui concerne la prise en charge de vos frais de santé), qui décide de vous attribuer ou non le bénéfice de l’ALD. Des critères très précis doivent être remplis pour chaque maladie. Votre médecin traitant doit établir un protocole de soins détaillant les problèmes de santé que vous rencontrez justifiant vos soins récurrents et particulièrement coûteux, qu’il adresse à votre caisse d’Assurance maladie
Soins et médicaments : quels frais sont remboursés à 100 % dans le cadre de l’ALD ?
Tous les soins et médicaments en lien avec la ou les maladies vous ayant donné droit au statut d’ALD bénéficient d’une prise en charge à 100 % :
- consultations et actes médicaux : remboursement à 100 %,
- médicaments (s’ils font l’objet d’une prise en charge par l’Assurance maladie) : quel que soit leur niveau habituel de prise en charge (65, 30 ou 15 %) ils feront l’objet d’un remboursement à 100 % du fait de l’ALD,
- examens biologiques et radiologiques : remboursement à 100 %,
- soins infirmiers et de kinésithérapie : remboursement à 100 %,
- dispositifs médicaux (appareillages type béquille, minerve, attelles ; pansements et autres ustensiles de soins ; prothèses…) : remboursement à 100 %,
- transports sanitaires (si votre état de santé le justifie) : remboursement à 100 %.
Les soins et les médicaments non remboursés à 100 % dans le cadre de l’ALD
Les frais de santé qui ne sont pas en relation directe avec votre ALD font l’objet d’un remboursement aux conditions habituelles de prise en charge (pas à 100 %). C’est le protocole de soins établi avec votre médecin traitant au moment de votre demande d’ALD qui définit la nature des soins concernés par une prise en charge à 100 %.
A retenir : le remboursement à 100 % des frais relatifs à votre ALD est calculé sur la base des tarifs de la Sécurité sociale.
Ainsi, les soins et les médicaments dont le prix dépasse les tarifs de la Sécurité sociale ne vous seront pas remboursés par l’Assurance maladie au titre de l’ALD, mais par votre complémentaire santé (mutuelle, assurance…) si vous en disposez.
Cette disposition concerne :
- les dépassements d’honoraires des médecins, en particulier si vous consultez des médecins exerçant en secteur 2,
- les médicaments, examens et soins non remboursés par l’Assurance maladie,
- les dispositifs médicaux (appareillages type béquille, minerve, attelles ; pansements et autres ustensiles de soins ; prothèses…) dont les tarifs peuvent souvent être libres et donc supérieurs à ceux prévus par la Sécurité sociale,
- le forfait journalier hospitalier de 20€ par jour en cas d’hospitalisation
En revanche certains frais ne sont pris en charge ni par la Sécurité Sociale ni par la complémentaire santé, notamment :
- la participation forfaitaire de 1 € pour toute consultation, acte médical (soin) ou de biologie dans la limite de 50 € par an et par personne,
- la franchise médicale de 0,50 € sur chaque boîte de médicaments ou acte paramédical (soin), ainsi que de 2 € sur chaque transport sanitaire (dans la limite de 50 € par an et par personne)
Complémentaire santé solidaire et prise en charge à 100 %
Les assurés de la complémentaire santé solidaire bénéficient du remboursement de leurs frais de santé à hauteur de 100 %. Cette complémentaire est attribuée en fonction des ressources financières de la personne qui doit résider en France de manière régulière (en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers).
La complémentaire santé solidaire est gratuite en dessous d’un certain niveau de ressources, qui correspond aux anciens plafonds applicables à la CMU-C.
Ce plafond varie en fonction du nombre de personnes composant le foyer. Il est fixé à 746 euros par mois pour un célibataire sans enfant et à 1343 euros mensuels pour un couple avec enfant.
Si le demandeur dépasse les plafonds pour bénéficier de la gratuité, il peut toujours bénéficier de la complémentaire santé solidaire dès lors qu’il ne dépasse pas les anciens plafonds de ressources pour toucher l’ACS. Mais dans ce cas, la couverture n’est plus gratuite : le bénéficiaire doit verser une contribution mensuelle dont le montant augmente en fonction de l’âge (de 8€ pour les personnes de moins de 30 ans à 30€ pour celles âgées de plus de 70 ans).
Les plafonds pour bénéficier de la CSS payante sont fixés à 1007 euros par mois pour une personne seule. Pour un couple avec enfant, ce plafond est de 1813 euros mensuels.
Bénéficier de la complémentaire santé solidaire : un dossier à constituer auprès de votre caisse d’Assurance maladie ou auprès d’un organisme complémentaire
La complémentaire santé solidaire est gérée soit par votre caisse d’assurance maladie, soit par un organisme complémentaire (mutuelle, société d’assurance, institution de prévoyance, dont la liste officielle est disponible ici). Quel que soit votre choix, les garanties offertes sont les mêmes.
Toutefois, à l’expiration du droit à la complémentaire santé solidaire, les personnes ayant choisi la gestion par un organisme complémentaire peuvent prétendre pendant un an à un contrat de complémentaire santé offrant des garanties similaires à celles de la complémentaire santé solidaire à un tarif réglementé, il s’agit du contrat de sortie.
Les personnes soumis à un contrat de santé obligatoire d’entreprise, mais éligibles à la Complémentaire Santé Solidaire, peuvent résilier le contrat d’entreprise pour bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire.
Quel que soit l’organisme choisi (Caisse d’Assurance Maladie ou organisme complémentaire), vous devez déposer un dossier de demande auprès de votre Caisse d’Assurance Maladie qui vérifiera votre éligibilité .Ce dossier doit démontrer que vous résidez en France de manière stable et régulière (quittances de loyer, factures successives d’électricité, etc.). En outre, il doit détailler la composition de votre foyer et justifier la nature de vos ressources. Des pièces justificatives doivent être jointes à votre dossier. Une assistante sociale ou une association peuvent vous aider à préparer ce dossier.
Complémentaire santé solidaire et remboursement à 100 % : quels frais de santé concernés ?
Parmi vos soins, ce sont les frais de santé faisant l’objet d’une prise en charge par l’Assurance maladie qui seront remboursés à 100 % du tarif de la Sécurité sociale :
- Consultations et actes médicaux : prise en charge à 100 %,
- Médicaments (s’ils font l’objet d’une prise en charge par l’Assurance maladie) : quel que soit leur niveau habituel de prise en charge – 65, 30 ou 15% – ils seront remboursés à 100% du fait de la Complémentaire Santé Solidaire),
- Examens biologiques et radiologiques : remboursement à 100 %,
- Soins infirmiers et de kinésithérapie : remboursement à 100 %,
- Dispositifs médicaux (appareillages type béquille, minerve, attelles ; pansements et autres ustensiles de soins ; prothèses…) : remboursement à 100 %,
- Transports sanitaires (si votre état de santé le justifie) : remboursement à 100 %.
- Paniers de soins de la réforme 100% Santé en dentaire, optique et audioprothèse (entre 2020 et 2021 selon leur entrée en vigueur)
Quid des frais de santé habituellement non pris en charge par l’Assurance maladie ?
Pour les soins ne faisant pas l’objet d’une prise en charge, la complémentaire Santé Solidaire permet toutefois de bénéficier de dispositions particulières. Ainsi, les dépassements d’honoraires des médecins ne peuvent pas vous être facturés, vous paierez le tarif de base, y compris si vous consultez un médecin exerçant en secteur 2.
Les soins et les médicaments non remboursés dans le cadre de la complémentaire santé solidaire
Les médicaments, examens et soins non prescrits par un médecin ou non remboursables par l’Assurance maladie ne font pas l’objet d’une prise en charge dans le cadre de la complémentaire santé solidaire. Autres frais de santé non remboursables : les dépassements d’honoraires liés à des exigences particulières de votre part (consultation à domicile, en dehors des horaires habituels…).
Bon à savoir : les statuts ALD (liés à des critères médicaux) et complémentaire santé solidaire (liés à des critères de ressources) peuvent être cumulés.
AME (Aide Médicale d’Etat) et prise en charge à 100 %
La complémentaire santé solidaire ne peut être attribuée qu’aux personnes ayant de faibles ressources financières et résidant en France de manière régulière et stable. Pour les personnes présentes sur le territoire sans titre de séjour, c’est l’Aide Médicale d’Etat qui intervient. L’AME s’adresse aux personnes qui résident en France de manière stable depuis plus de 3 mois et dont les ressources sont inférieures à 8 951 €/an pour une personne seule vivant en Métropole. Elle leur garantit une prise en charge de leurs frais de santé à hauteur de 100 %.
Se documenter…
- Le régime des affections de longue durée, fiche Santé Info Droits Pratique C.5, éditée par France Assos Santé
- Sur le site Ameli.fr : « Les affections de longue durée »
- La complémentaire santé solidaire présentée sur le site du Fonds-CMU
- La complémentaire santé solidaire, sur le site Service-public.fr
- Fiche Santé Info Droits Pratique sur la complémentaire santé solidaire, éditée par France Assos Santé
- Refus de soins aux bénéficiaires de la CMU complémentaire santé solidaire et de l’Aide médicale d’Etat, fiche Santé Info Droits Pratique A.10
- Accompagnement pas les associations des bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire ou de l’Aide Médicale d’Etat victimes de refus de soins fiche Santé Info Droits Pratique A.10.1
- Accès aux soins pour les étrangers en situation administrative précaire, fiche Santé Info Droits Pratique C.4
- L’Aide médicale de l’Etat : bénéficiaires et prestations, sur le site Service-public.fr
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40 commentaires
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Bonjour,
J’ai 45 ans et étant petit j’ai eu le malheur d’être suivie par des dentistes de campagne qui avait pour mauvaise habitude d’arracher les dents trop rapidement.
A l’heure d’aujourd’hui,je souffre de problème de digestion et gastrique terrible,a cause du manque de mastication du au manque de dents.
La prise en charge de pose d’implants est très coûteuse et pas pris totalement en charge.
Comment faire pour que ça soit pris en charge ou correctement remboursé.
Cordialement.
Bonjour
Atteinte d’un cancer et opérée en 2018 en centre hospitalier, ensuite chimiothérapie pendant 6 mois, je relève la tête pour que l’on me découvre un cancer du poumon. L’on me dit qu il faut aller à tel endroit pour les poumons car ici ne pratiquent pas. J’y vais. Au sortir de la consultation l’on m’indique un dépassement d’honoraires oups… je n’ai rien demandé et je ne peux pas payer cette somme, pourquoi la CPAM ne prend pas en charge ces depassements (+ anesthésiste) Il faut déjà « encaisser » le nouveau cancer… de vous prenez cela sur la tête! La possibilité de la non opération me trotte beaucoup énormément dans la tête… opération prévue le 03/04/2019…
Je vous comprend très bien, j’ai été signée pour un cancer de l’estomac et les factures pleuvent, dépassement d’honoraires, perruque, vue dégradée,dents qui se dégrade et qui nécessitent un appareillages se battre contre la maladie et très éprouvant et il faut se battre avec l’administration qui souvent n’a aucune pitié, bon courage madame pour cette nouvelle épreuve que vous traversez
Je suis diabétique hypertendu, problèmes cardiovasculaire, titulaire AME. Est-ce que j’ai droit à une prise en charge à 100% chez un stomatologue? J’ai les dents toutes cassées et infectées.
J’ai obtenu une invalidité par la MDA d’Angers à 80% et plus à cause d’un glaucome très invalidant. Mon médecin traitant a demandé une ALD pour les frais de prise en charge des transports de chez moi au CHU. Si problème il y a (yeux). Pouvez-vous me répondre si je peux uni demander une ALD pour les frais qui y sont liés voire lunettes (prothèse que je dois changer tous les 2 ans et tout les collyres qui me sont que partiellement remboursés). Et si je devais subir une intervention par rapport à ma vue.
Bonjour, je suis femme avec un enfant. je suis besoin de vous aide pour CPAM pour moi parce que c’est trop cher pour moi pour payer les dents pour implant j’ai pas de l’argent, je suis tout seule j’ai la carte vitale, j’habite le 94. merci
Bonjour nous sommes résident français à l’étranger plus particulièrement à Djibouti depuis 2 ans. L’été dernier ma femme est repartie pour accoucher de notre petit garçon. Elle met à jour sa carte vitale et paye tout les dépassements au delà du 100% de la sécurité sociale durant son séjour. De retour à Djibouti on lui réclame une somme 9000 €, es ce normal?
Bonjour,
La maladie de kawasaki est-elle prise en charge par le securite sociale?
La maladie Horton et elle prise en charge à 100% par Amélie sécurité sociale.
Merci de votre réponse
Bonjour
Je suis à la ALD et j’ai eu des soins chez le dentiste pour un montant de 144€,04 se montant que j’ai réglé, et avec un grand étonnement je n’est été remboursé que 42€ et le dentiste à prit la carte vital
Je suis un algérien en algérie et j’ai un enfant de 14 ans qui a une maladie rare (myopathie de pompe) je cherche un organisme ou établissement ou bien hopital un laboratoire qui peut le prendre en charge. Besoine a un traitement myozime 50ml
Merci
Bonsoir je souffle du mal des yeux depuis la naissance . He solucite une prise en charge .
bonjour: en effet quand vous résider à l’étranger plus de 6 mois vous perdrez vos droits à la sécurité sociale et vous devez résider en France plus de 2 mois pour restituer ce droit
Bonjour
Je suis bénéficiaire d’une ALD. A ce titre je n’avance jamais les frais chez un médecin ou spécialiste. Or aujourd’hui le 25 Mai, j’ai fais une échographie au Cabinet de Radiologie, situé au 158 av. Charles de Gaulles à Bourges, ou sur les murs du cabinet il y a une affichette annonçant que suite au fait de non remboursement de la part de caisses et mutuelles, le tiers-payant n’est plus possible. Aux patients qui n’ont pas lu l’affichette, pourtant exposée a l’accueil, ils ont prétendu d’avoir les problèmes techniques.
Merci de me clarifier la situation. Le cabinet abuse de la situation ou ils agissent dans leur droit. Les gens subissent la perte de revenues, et c’est sont à cause de plus riches, qu’on doit avancer nos frais. Ceci ne me parait pas ni logique, ni correct
Bonjour,
Pour obtenir une information individuelle sur toute question juridique ou sociale en lien avec la santé, vous pouvez contacter notre ligne Santé Info Droits composée d’avocats et de juristes spécialisés, soumis au secret professionnel et bénéficiant de sessions régulières de formation en lien avec les associations membres de France Assos Santé. Numéro de la ligne : 01 53 62 40 30 (chaque après-midi à partir de 14h, du lundi au vendredi).
Elle est également accessible via le formulaire suivant : https://bit.ly/35KOyys
L’équipe de France Assos Santé
Bonjour,
Mon épouse possède la carte AME mais pour les soins dentaires, les prestations sont très limitées. Est-ce qu’elle peut souscrire à une mutuelle afin qu’elle puisse faire des couronnes ou bridges et éviter l’arrachement de ses dents.
Par contre, moi, je possède ma carte vitale et je peux souscrire une mutuelle pour toute la famille mais je dois m’assurer que mon épouse bénéficierait des avantage de cette mutuelle.
Bien Cordialement
Bonjour,
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L’équipe de France Assos Santé
Bonjour maman âgée de 89 ans est suivie depuis plusieurs mois en ophtalmologie pour une DMLA les injections sont très coûteuses sa demande de prise en charge à 100% à été refusée! Les retraités sont de plus en plus ponctionnés, ils ont cotisés plus, les 35 heures n’existaient pas mon père travaillait 70 heures par semaine …que faire?
Bonjour,
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L’équipe de France Assos Santé
Je suis partie 3 ans en Afrique et j’ai un lourd traitement morphine 60 mg et prégabaline 900 mg et quand je suis rentré en France il me réclame plus de 1000 euros et possibilité de me radier . quand je suis rentré en France de plus j’ai gardé les ordonnance sur 15 mois du Cameroun j’ai rencontré une conseillère qui ma dit oui pas de problème la caisse remboursé donc elle a elle même remplit le document dont les ordonnance était en franc CFA qu’elle a convertie en euros et ma fait signé elle elle ma dit c’est bon un bon mois après je reçoit un courrier comme quoi il ne payé pas cette facture ,2 ans pares le 10 avril 2021 je reçoit en recommandé une lettre comme quoi n’avait touché l’argent il on fait une demande de mon passeport pour voir ci j’ai pas menti et on demande a ma banque tous les relevé de banque de c’est 2 mois dont j’ai jamais rien touché et la il me réclama 9000 euros avec des agios et une suspension de 3 ans a la sécurité spécial
bonjour la France .
Bonjour c’est très intéressant pour moi
JE N4ARRIVE PAS A TROUVER A QUELLE CAISSE CPAM JE DOIS M’ADRESSER CELLE DE GIVORS EST FERMEE ,merci de me répondre ,j’ai envoyé des lettres qui me sont renvoyées : » adresse erronée » je suis a sérézin du rhône 69360 merc i
Bonjour, pour savoir à quelle CPAM vous adresser, connectez-vous sur votre compte ameli : https://www.ameli.fr/rhone/
Bonne journée.
Je souhaite avoir un traitement médical un jour et quelle est la site que je devrais m’inscrire bon travail
Bonjour,
Je vous fait ce message pour savoir un peut plus de la procédure s’il vois plais
Bonjour Madame, merci pour votre commentaire.
Pour avoir plus d’information sur l’AME et sa procédure de demande, rendez-vous sur le site du gouvernement, dans la rubriques « Vos Droits » : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F3079
Bonne journée
L’équipe France Assos Santé
AYANT ETE OPERRE D ARTHRODESE CERVICALE ET DIAGNOSTIQUER CERVICARTHOES ETAGEE PUIS JE PRETENDRE A ETRE A 100 %
MERCI
Bonjour,
J’ai 63 ans jsuis diabétique avec de l insuline. Mon bridge a 25 ans.aujourd hu je ne peux plus mastiquer.
je souffre de problème de digestion et gastrique terrible,a cause du manque de mastication du au manque de dents.et appareil a vif et inflammation.
La prise en charge de pose d’implants ou appareil dentaire sont très coûteus et pas pris totalement en charge. Je suis toujours en activité dans une boulangerie
Comment faire pour que ça soit pris en charge ou correctement remboursé.
Cordialement
Bonjour, et merci pour votre témoignage.
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L’équipe de France Assos Santé
Ordonnance
Bonjour
Mademoiselle Monsieur
Je me permets de vous depuis que je suis retraités avec une petite retraites handicapées suite à un At à l’âge de 25 ans
A 59 ans cancer du sein tout chimio radio thérapie opération maintenant diabète type
Les mutuelles santé senior abus il nous prenant chère quand la seule choses hospitale dentaire prothèse optique verre progressif monture comment trouver une mutuelle honnête merci
Bonjour,
Pour avoir plus d’information, nous vous invitons à vous rapprocher de votre CPAM en vous connectant avec votre compte Ameli : https://www.ameli.fr/
L’équipe France Assos Santé
bonjour j ai u un accident tres grave, il y a 9 ans 3 mort et moi plumotera vertèbre fendu coiffe droite 2 tendons coupé ,commotions cerebral?etc ???? 1 mois et demi hôpital et un mois de rééducations le médecin ma mis a 100%,a quoi sa sers , médecin sur 26 e 5 rembourse 24 e j ai les infirmiers viennent tout les jours ,et je prend 12 cachets par jours , plus sa vas plus je paye , (pourtant se traitement marche ,mais a vie, et maintenant on parle de doubles sur les médicaments médecin et franchise, sans oublier la complémentaire 14 e par mois de plus , et je touche rien, et 1300par mois on fait comment Mercie
Bonjour,
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L’équipe de France Assos Santé
bonjour je veux faire le dossier pour 100 % pour soigner ce que j’ai pas le moyen pour payer l’argent tous les mois la carte vitale elle finit la CMU la fin du mois j’ai le diabète attention maladie deux fois j’ai un trou dans l’estomac et j’ai des problèmes de santé grave ils ont refusé mon dossier de CMU je sais pas pourquoi et j’ai des boutons dans tout le cœur et tout le temps à venir la fièvre que je sais pas j’ai tout dans la tête qui tourne avec la vertu et du problème de mes pieds que j’arrive pas à trop marcher
Bonjour,
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Véronique,
j’ai été opéré de la typhoïde et je suis un traitement à vie, j’ai le diabète de type 1 et je suis de traitement en plus des signes dépressif du au traitement de LEVOTYROX je suis également sur un traitement de trouble bipolaire et je ne travaille pas est-ce possible de bénéficier de l’ALD à 100% de prise en charge ? Merci d’avance pour votre réponse. cordialement.
Bonjour, et merci pour votre commentaire.
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j’ai de la prostate et de calcul de reins qui provoquent fréquemment des infections à répétition qui nécessite une surveillance médicale régulière…est-ce que j’ai le droit d’une prise en charge de l’ ALD ? Je suis à la retraite.
Bonjour, et merci pour votre commentaire.
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