Alors que nous abordons la semaine de sécurité des patients (du 21 au 25 novembre 2022), dont le thème cette année est : « Déclarer et gérer les EIAS », c’est-à-dire les « évènements indésirables associés aux soins », prenons le temps de nous pencher sur l’intérêt de la culture collective autour de l’erreur apprenante, non pas punitive mais pédagogique, et de son principal frein : la difficulté de recueillir les signalements des EIAS.
Soigner peut comporter des risques. Chaque patient, chaque soignant en a conscience. Cependant ces risques peuvent être évalués, notamment dans leur rapport aux bénéfices apportés aux patients, et il apparaît surtout qu’un grand nombre pourraient être évités.
En effet, les 3 dernières enquêtes ENEIS (Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins), réalisées en 2004, 2009 et 2019, montrent que plus de la moitié des évènements indésirables associés aux soins sont évitables. Quand on met en regard le fait que les EIAS sont la cause directe ou indirecte de 5% des hospitalisations, et que 10% des patients hospitalisés sont confrontés à un événement indésirable durant leur séjour à l’hôpital, cela donne une désolante idée du nombre de patients concernés. Ajoutons que, outre le lourd bilan humain, les erreurs médicales et les infections nosocomiales évitables représentent plus de 10% des dépenses hospitalières.
Il existe en France plusieurs dispositifs permettant de déclarer un événement indésirable dans le domaine de la santé. Les professionnels mais aussi les particuliers peuvent s’en saisir mais ils sont clairement sous-exploités. On estime par exemple que seul un événement indésirable GRAVE associé aux soins (EIGS) sur 10 est déclaré auprès des autorités sanitaires compétentes, alors même que les événements indésirables graves sont soumis au signalement obligatoire. C’est tout à fait regrettable car les signalements permettent de nourrir une base de données de EIAS et d’en tirer des leçons pour éviter qu’ils ne se reproduisent.
Le signalement, base indispensable pour travailler autour de l’erreur apprenante
Dans l’aviation civile, la culture du signalement des événements indésirables est, comme la check-list (sujet que 66 Millions d’Impatients avait abordé l’an dernier à l’occasion de la semaine de sécurité des patients dans cet article), un pilier de la sécurité. En France, dans le secteur de la santé, les deux peinent à devenir un réflexe. Pour le Pr Bertrand Millat, professeur émérite au CHU de Montpellier, c’est le reflet d’un défaut de culture autour de l’erreur apprenante et selon lui, la première étape pour changer ce paradigme est de se questionner autour des valeurs véhiculées au sein des équipes de soins. « Si dans un service, à la moindre erreur, les professionnels sont stigmatisés, punis, menacés, si le poids de la hiérarchie est paralysant, ce n’est pas un climat propice au signalement et à l’analyse collective des évènements indésirables. Ce n’est pas en mettant la poussière sous le tapis que l’on fait le ménage. Il est essentiel de réussir à enclencher une forme de discipline collective et de ne pas entretenir l’idée d’un exercice solitaire du soin. La sécurité des soins exige la notion d’équipe c’est-à-dire la compétence collective et la solidarité au résultat. La survenue d’un EIAS pose moins la question de « qui en est responsable ? » que celle de « quel est le dysfonctionnement de l’équipe qui en a rendu la survenue possible ? ». C’est en analysant ensemble l’événement que l’on sera capable d’en prévenir la récidive. Une erreur non analysée est une erreur qui se reproduira. », précise le Pr Millat.
Bien entendu, dans l’aviation civile, les pilotes ont tout intérêt à signaler les événements indésirables puisqu’ils sont eux aussi dans l’avion. Quels sont donc les leviers à actionner pour que cela devienne également automatique dans le secteur sanitaire ? Faut-il envisager un système totalement anonymisé, non pénalisant ? Faut-il que cela fonctionne sur la base du volontariat ou faut-il faire du signalement une obligation réglementaire et sanctionner les défauts de déclaration ?
Obligation ou volontariat autour du signalement ?
En France, il existe plusieurs dispositifs proposés aux professionnels pour signaler les EIAS. Ils peuvent notamment les déclarer directement aux autorités sanitaires par le biais de ce portail en ligne. Parmi ces événements indésirables, les plus graves, qui ont été redéfinis dans le Code de la santé publique en 2016, sont soumis à une obligation de signalement. Selon le Code de la santé publique, est considéré comme grave un « événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale. ».
Un autre circuit de signalement existe pour certaines spécialités médicales à risque, sur la base du volontariat, quelle que soit la gravité de l’événement indésirable. On appelle ce dispositif l’ « accréditation » et le Pr Millat connaît parfaitement ce programme puisqu’il a justement remis au Ministre de la santé, en octobre dernier, un rapport sur le sujet. Si le Pr Millat défend l’idée qu’une acculturation au signalement des EIAS, plutôt que de mettre en place une obligation réglementaire de signalement, sera plus efficace, il explique cependant que l’aspect volontaire de l’accréditation est moins née de l’ambition de valoriser l’erreur apprenante que pour des raisons financières (à l’époque, les médecins demandaient une aide financière à l’Assurance maladie pour faire face à l’augmentation de leurs primes d’assurance. Cette dernière a accepté en échange de la mise en place d’un système pour réduire le nombre de contentieux et cette contrepartie a pris la forme du programme d’accréditation). Le Pr Millat ajoute : « Le système assurantiel, à l’origine du dispositif d’accréditation, véhicule une notion contraire à celle que nous cherchons à valoriser autour de l’erreur apprenante puisque les assurances fonctionnent sur une idée d’erreur fautive, à la recherche de coupables. Pour autant, je pense qu’il est plus efficace de sensibiliser les professionnels en mobilisant leur envie de progresser plutôt que de les contraindre. Je crois que c’est en améliorant la culture autour de la sécurité que l’on parviendra à faire en sorte que le nombre de signalements augmente. »
Anonymisation et sanctions peuvent-ils être des leviers pour activer la dynamique des signalements ?
Pour Claude Rambaud, vice-présidente de France Assos Santé, qui a participé à la rédaction du rapport sur la généralisation de l’accréditation, si la notion d’acculturation est intéressante, elle doit être relativisée lorsque des vies humaines sont en jeu. Elle déplore l’extrême sous-déclaration des événements indésirables. L’enquête ENEIS de 2019 le démontre parfaitement, puisque sur les 123 EIAS analysés, 61 se sont révélés être des événements graves, selon la définition du Code de la santé publique retenue en 2016, et un seul pourtant a fait l’objet d’une déclaration à l’Agence régionale de santé (ARS), autorité compétente en la matière. Claude Rambaud insiste : « On fait tout pour ne pas voir la réalité en face. Il serait bon notamment de faire évoluer l’échantillonnage de l’enquête ENEIS puisqu’il s’agit actuellement d’un tirage au sort et que les établissements désignés peuvent refuser d’y participer. Par ailleurs, pour créer une base de données des EIAS efficiente, dont on puisse tirer les meilleures leçons pour la sécurité de tous, il me semble pertinent de rendre les déclarations confidentielles, comme dans le programme REC de l’aviation civile, permettant l’enregistrement des informations fournies dans une base de données qui garantisse l’anonymat du déclarant, auteur de l’acte. En revanche, il serait plus intéressant de sanctionner la non-déclaration d’un événement grave révélé ultérieurement. A ce jour, le défaut d’obligation de signalement des événements graves n’est assorti d’aucune sanction or le faible niveau de signalements porte préjudice à la prévention des accidents évitables. Il apparaît également important d’associer les personnes victimes ou leur famille à la déclaration des événements indésirables graves, autrement dit des accidents médicaux, pour améliorer la sécurité de tous. »
S’il reste attaché au principe d’acculturation plutôt que d’obligation, le Pr Millat corrobore ce constat amer autour de la sous-déclaration des EIAS et tout particulièrement des événements indésirables graves. Il précise que, sur environ 130 000 événements signalés depuis la mise en place de l’accréditation en 2006, on estime que 20% environ sont des événements graves qui auraient dû être signalés à l’ARS, sans que cela ait été le cas. Pour lui, les meilleurs résultats des signalements dans le cadre de l’accréditation par rapport à ceux du dispositif général, qui passe par les ARS, s’expliquent par la défiance des médecins qui hésitent beaucoup à faire des déclarations directes aux autorités de santé, alors que dans le cadre de l’accréditation, les signalements sont recueillis par des organismes accréditeurs, certes agréés par la Haute Autorité de Santé, mais composés de pairs en activité. Ce levier de la déclaration entre pairs serait-il efficace pour lancer enfin une dynamique autour des signalements ? Et si l’on laissait également une plus grande place aux usagers au sein de ces dispositifs de signalement, puisqu’ils sont là à chaque étape de leurs soins ?
Les usagers engagés dans le signalement des événements indésirables
Il est bon de rappeler déjà, que les particuliers peuvent aussi se saisir de ce portail de signalement des événements sanitaires indésirables. Une section a été spécifiquement conçue pour qu’ils puissent signaler un éventuel problème concernant des produits à usage médical (médicaments ou vaccins, matériels ou dispositifs médicaux, médicaments à usage vétérinaire), tout autre type de produits (de la vie courante, cosmétiques, alimentaires, etc.) ainsi qu’un acte ou un examen médical. Cependant, pour toutes ces situations, particulièrement lors d’un acte ou d’un examen médical, les usagers, qui ne sont pas a priori pas spécialistes du soin, ne sont donc pas à même de savoir si un événement indésirable a eu lieu, sauf s’il a entrainé une conséquence grave. C’est la raison pour laquelle il est essentiel de pouvoir délivrer aux patients toutes les informations nécessaires, d’une part pour recueillir leur consentement éclairé, mais également pour initier leur participation dans les parcours de soin, s’ils en ont la capacité bien entendu. En effet, proposer par exemple à un patient, de marquer sur son corps, lui- même, avec un feutre, le côté où il doit être opéré permettrait d’éviter les erreurs de côté qui ont lieu chaque année en France et qui sont totalement évitables. De la même façon, permettre au patient de s’exprimer à toutes les étapes du soin, sans rabaisser la valeur de sa participation, peut s’avérer très salutaire, pour vérifier par exemple qu’on ne lui administre pas un médicament auquel il serait allergique. A chaque étape, et pas seulement une fois que le mal est fait, le patient ou ses proches, peuvent signaler des dysfonctionnements. Aucune des questions des patients, aucune de ses remarques, avant, pendant et après les soins, ne devraient être prises à la légère. Pour renforcer cette collaboration entre les patients et les soignants, Claude Rambaud suggère par exemple de proposer des séances de préparation pour les actes ou examens médicaux lourds, comme une chirurgie, tout comme on le fait déjà pour préparer les couples à l’accouchement. Et dans le cadre de l’accréditation et plus généralement des retours d’expériences issus des EIAS, afin que l’on tire les leçons les plus complètes des « erreurs apprenantes », elle milite évidemment pour que le récit du patient soit davantage pris en considération. Sur ce point, le Pr Millat ajoute : « En effet, le plus souvent si non toujours, le récit d’un EIAS est le fait des personnels médicaux concernés. Entendre le récit du patient ou de ses ayants droit à propos du même événement pourrait en changer singulièrement l’analyse et la compréhension. »
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