Du nouveau en cas de refus de soins discriminatoires et dépassement d’honoraires abusifs ou illégaux

Un professionnel de santé vous a-t-il déjà refusé un soin, une consultation, un suivi, pour un motif qui vous a semblé discriminatoire ? Vous a-t-on déjà obligé à payer des dépassements d’honoraires ou de faire l’avance de vos frais alors que vous êtes bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ? Si tel est le cas, sachez qu’en France, de telles pratiques sont interdites et que les professionnels de santé qui s’y risquent peuvent être sanctionnés. Encore faut-il définir ce qu’est un refus de soins ainsi que les éventuelles situations discriminatoires et connaître les recours possibles.
Plusieurs dispositifs, malheureusement peu connus, co-existent pour lutter contre les refus de soins. Un dernier a, en outre, été récemment créé sous la forme de « commissions de conciliation de refus de soins » et c’est l’occasion de vous les présenter…

 

Qu’est-ce qu’un refus de soins ?

En instaurant les commissions de conciliation de refus de soins, via le décret du 2 octobre 2020, le législateur a proposé une définition ce qu’est un refus de soins discriminatoire comme suit : « toute pratique tendant à empêcher ou dissuader une personne d’accéder à des mesures de prévention ou de soins, par quelque procédé que ce soit et notamment par des obstacles mis à l’accès effectif au professionnel de santé ou au bénéfice des conditions normales de prise en charge financière des actes, prestations et produits de santé, pour l’un des motifs de discrimination ».
Dans les faits, voici comment cela se traduit le plus souvent pour les patients qui en sont victimes, mais la liste n’est pas exhaustive :

  • Demande de rendez-vous refusée
  • Délai très important pour obtenir un rendez-vous
  • Orientation abusive et répétée vers un confrère
  • Refus d’établir un devis
  • Refus d’appliquer le tiers-payant
  • Facturation de dépassements d’honoraires pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) qui en sont normalement exonérés

Rappelons que les refus de soins, qui touchent souvent les personnes les plus vulnérables, peuvent conduire à un renoncement aux soins ou à une prise en charge plus tardive et plus coûteuse.

BON À SAVOIR
Une étude publiée en 2019, diligentée par le Défenseur des Droits ainsi que par le Fonds CMU-C et menée par le laboratoire ERUDITE des universités Paris-Est Marne-la-Vallée et Paris Est Créteil, a révélé que les refus de soins discriminatoires s’élevaient à 12% pour les bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS. L’enquête a porté sur 1500 cabinets médicaux, soit pour 4500 demandes de rendez-vous, en gynécologie, psychiatrie et auprès de dentistes.
Selon un sondage BVA France Assos Santé (octobre 2019), 24% des bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ACS affirment s’être déjà̀ vus refuser un rendez-vous médical.

Du nouveau avec les commissions de conciliation de refus de soins.

Désormais, en cas de refus de soins ou de dépassements d’honoraires abusifs ou illégaux, un usager, un avocat ou une association agréée du système de santé mandatée peut saisir un nouveau dispositif : les commissions de conciliation de refus de soins. Un formulaire de saisine a été prévu, à télécharger sur cette page. La plainte est ensuite à envoyer :

  • Soit au directeur de la caisse d’assurance maladie à laquelle la victime est rattachée
  • Soit au président du conseil territorialement compétent de l’ordre professionnel dont dépend le professionnel de santé

La commission doit avoir lieu dans un délai de 3 mois après réception de la plainte.
L’échec de la conciliation ou la récidive du professionnel de santé visé par la plainte, peut donner lieu à une procédure disciplinaire à son encontre, voire à une sanction par l’Assurance Maladie.

 

Pour la petite histoire…

Ces commissions de conciliation de refus de soins étaient attendues depuis très longtemps puisqu’elles avaient été prévues par la Loi Hôpital Patients Santé Territoires en 2009. Ce n’est finalement qu’au moment du vote de la loi santé en 2019, alors que France Assos Santé a présenté une proposition d’amendement sur les refus soins (proposition qui n’est d’ailleurs pas passée), qu’Agnès Buzyn s’est engagée à sortir enfin le décret instaurant ces commissions tant attendues. Le décret a en effet été publié le 2 octobre 2020.
Cependant, malgré les demandes de France Assos Santé, et bien que les associations agrées sont habilitées à saisir ou représenter les personnes victimes de refus de soins, il n’a pas été prévu de mandat pour les représentants des usagers (lire notre article sur les représentants des usagers) au sein de ces commissions. Elles sont strictement réservées à l’Assurance Maladie du département où exerce le professionnel de santé visé ainsi qu’à l’ordre professionnel dont il dépend. Cela dit, dans la mesure où des représentants des usagers siègent dans les Caisses primaires d’Assurance Maladie (CPAM) et que ce sont des membres du conseil de l’Assurance Maladie qui sont désignés dans les commissions de conciliation de refus de soins, il se peut que des représentants associatifs y participent. Dans de tels cas, ils représentent alors l’Assurance Maladie et non leur association.

 

Les autres recours, jusqu’ici peu utilisés par les patients victimes de refus de soins…

En effet, d’autres dispositifs coexistaient et se maintiennent pour lutter contre les refus de soins, tels que :

Les chiffres concernant l’Assurance Maladie, qui est probablement le recours le plus utilisé par les patients victimes de refus de soins, indiquent qu’il y a eu seulement 603 saisines des médiateurs en 2018 et 501 en 2019(1). Pour comparaison, en page 34 de ce rapport des chambres disciplinaires du Conseil national de l’Ordre des médecins de 2018, on constate qu’il n’y a eu que 43 saisines pour refus de soins, dont 37 sans aucune sanction. Tous ces chiffres sont évidemment très faibles au regard des statistiques annoncées par les enquêtes citées ci-dessus sur les refus de soins.
L’un des principaux enjeux de cette nouvelle commission de conciliation porte donc sur la communication qui sera faite sur son existence et ses modalités, auprès du grand public. « Jusqu’ici, malgré nos sollicitations, nous avons eu peu de retours sur les stratégies de communication prévues sur les commissions de conciliation par les CPAM. Une seule nous a répondu qu’elle communiquerait auprès des associations mais pas du grand public, car elle craint que cela nuise aux professionnels de santé. Une réponse qui ne nous a évidemment pas satisfaits du tout. », déplore Féreuze Aziza, Conseillère technique Assurance Maladie chez France Assos Santé.
Elle rappelle que pour les aider dans leur démarche de lutte contre les refus de soins, les usagers victimes ont tout intérêt à se rapprocher des associations des patients et d’usagers du système de santé et qu’ils peuvent appeler le service Santé Info Droits de France Assos Santé au 01 53 62 40 30 (prix d’une communication normale).

(1) Ces 603 saisines en 2018 et 501 en 2019 concernaient : pour 39% en 2018 et 50% en 2019, des bénéficiaires de la CMU-C, pour 56% en 2018 et 44% en 2019 des bénéficiaires de l’ACS, pour 5% en 2018 et 6% en 2019, des bénéficiaires de l’AME.
Les principaux motifs de refus de soins sont : à 48% en 2019 et 45% en 2019, un refus de tiers payant intégral, à 30% pour 2018 et 29% pour 2019, des dépassements d’honoraires.
Les chirurgiens-dentistes sont les premiers professionnels de santé mis en cause (28.5% en 2018 et 27% en 2019), suivis par les médecins généralistes (12% en 2018 et 10% en 2019) et les ophtalmologues (11.6% en 2018 et 8,4 en 2019).

2 commentaires

  • P. dit :

    Il y a aussi des refus de soins non visibles qui, si on tente pas de les traquer au travers des statistiques, ne seront jamais démasqués ! Je veux parler ici de soins ou de techniques d’investigation, existant dans les nomenclatures, qu’un praticien (libéral) ne mettra pas en oeuvre car ce sera non seulement impécunieux pour son cabinet mais plus encore il en serait peut-être de sa poche si le coût de revient est supérieur à la limite de facturation (parfois pingre) fixée par l’assurance maladie. Je ne parierais donc pas que les bénéficiaires de la CSS, même admis en consultation sans discrimination, soient finalement soignés comme n’importe quel assuré social en mesure d’acquitter les dépassements habituellement pratiqués. Le problème c’est bien à la fois l’existence d’un secteur 2 à honoraires libres et des bases de remboursement indécentes pour certains actes.

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