L’Assurance maladie vient de publier son bilan annuel 2018 sur la prise en charge des soins prodigués aux Français à l’extérieur du pays. Dans ce rapport, les auteurs se penchent – on s’en doute – sur les soins générant les plus fortes dépenses. Petit tour d’horizon.

Qu’ils soient inopinés (une hospitalisation après un accident de voiture, par exemple) ou programmés (pose d’implants dentaires dans un pays où l’acte est moins coûteux), les soins à l’étranger sont susceptibles d’être pris en charge par la Sécurité sociale sur la base de ses tarifs de remboursement ou éventuellement de ceux du pays d’accueil.

En 2018, l’Assurance maladie a procédé au traitement de près de 340 000 demandes de remboursement en provenance d’assurés qui ont reçu des soins à l’étranger. Un chiffre en augmentation de plus de 13 % par rapport à l’année précédente. Montant des dépenses engagées par les expatriés : 265,5 millions d’euros. Sur cette somme, la Sécurité sociale a remboursé 195 millions d’euros aux patients, soit un taux global de prise en charge de 73,4%.

Ces chiffres proviennent du rapport 2018 publié par le Centre national des soins à l’étranger (CNSE), un service de l’Assurance maladie chargé de collecter et de traiter l’ensemble des demandes de remboursement en provenance des assurés expatriés au moment des soins. Selon le CNSE, près de 95% des dépenses engagées en 2018 sont imputables à seulement cinq types de soins. Focus sur chacun d’entre eux.

Prise en charge du handicap : c’est outre-Quiévrain que les familles s’éxilent

Le placement en établissement de personnes en situation de handicap concentre à lui seul 81 % des dépenses de l’Assurance maladie au titre de la prise en charge des soins effectués à l’étranger (contre 79,1% en 2017 et 75 % en 2015).

L’année dernière, le CNSE a pris en charge (quasi intégralement) les factures liées au placement de 3 380 personnes handicapées (contre 2 325 assurés en 2015) pour un montant global remboursé de près de 158 millions d’euros. Ce montant a augmenté de plus de 53 % par rapport à 2015 (103 millions d’euros de remboursement).

A défaut d’un dispositif d’accueil suffisant en France, les assurés s’exilent donc à l’étranger. « La Belgique concentre à elle seule la quasi-totalité des assurés placés (99,3%) dans des établissements, observe le CNSE, qui souvent hébergent des patients relevant exclusivement du système français de protection sociale ». La majorité des assurés dont il est question sont originaires des régions Hauts-de-France (42%, soit 1 407 assurés) et Ile-de-France (36%, soit 1 204 assurés).

Les promesses non tenues d’un meilleur accueil en France

En octobre 2015, Marisol Touraine, ministre de la santé annonçait le déblocage d’une enveloppe de 15 millions d’euros « pour créer des places en France et éviter les départs en Belgique, source de douleur pour les familles ». Une instruction ministérielle du 22 janvier 2016 précise par ailleurs les modalités de mise en œuvre du plan de prévention et d’arrêt des départs non souhaités de personnes handicapées vers la Belgique.

« Ces crédits doivent permettre de développer, pour les personnes susceptibles d’être orientées en Belgique, des solutions de proximité sur le territoire national », indique la circulaire. Force est de constater, compte tenu des chiffres publiés par le CNSE que cette démarche est un échec.

En octobre dernier, Sophie Cluzel, la secrétaire d’État chargée des personnes handicapées, annonçait que le gouvernement prévoit de « déployer un plan ambitieux de solutions sur le territoire national pour éviter les départs contraints ». Le montant de l’enveloppe devrait s’élever à 90 millions d’€ sur trois ans.

Hospitalisation : à l’étranger le reste-à-charge peut exploser

Avec plus de 48 millions d’euros l’année dernière, pour un montant total de remboursement de 14,4 millions d’euros (soit un taux de prise en charge de 30%), l’hospitalisation constitue le deuxième poste de dépenses des soins réalisés par les Français à l’étranger. Si l’on exclut le placement en établissement des personnes handicapées, il représente plus de 39 % des dépenses de l’Assurance maladie au titre du remboursement des soins extra-frontaliers.

Une étude menée par le CNSE portant sur 2 227 dossiers d’hospitalisation (transmis par l’assuré lui-même ou par sa compagnie d’assistance) remboursés au cours du 2ème semestre 2015 montre qu’en moyenne le séjour hospitalier a coûté aux patients 8 095 €.

« Ce montant moyen est fortement influencé par les séjours les plus onéreux. Pour 1% des séjours hospitaliers, l’assuré a dépensé plus de 80 000 € ». Pour la moitié des assurés, le coût du séjour hospitalier demeure toutefois inférieur à 3 320 €.

Une étude menée par le CNSE portant sur 2 227 dossiers d’hospitalisation (transmis par l’assuré lui-même ou par sa compagnie d’assistance) remboursés au cours du 2ème semestre 2015 montre qu’en moyenne le séjour hospitalier a coûté aux patients 8 095 €.

Jusqu’à 23 000 € en moyenne par séjour outre-Atlantique

Plus de 15 % des situations prises en charges par le CNSE relevaient de l’hospitalisation de jour et près de 40 % des séjours comportaient au moins un acte chirurgical. Les traumatismes représentent 22,4% des motifs d’hospitalisation suivis par les affections digestives (16,0%) et la cardiologie (13,0%).

L’étude du CNSE permet par ailleurs de confirmer « la réputation onéreuse en termes de soins de santé de certains pays tels que les Etats-Unis, le Canada, Singapour mais aussi de manière un peu plus surprenante le Mexique, le Brésil ou encore la Chine ». Comptez pour le coût moyen du séjour hospitalier de 11 387 € en Chine à 22 827 € aux Etats-Unis.

Rappelons qu’en dehors de l’Espace économique européen (soit les 28 membres de l’Union européenne, l’Islande, le Lichtenstein et la Norvège) et de la Suisse, les patients doivent dans tous les cas avancer les frais avant d’être remboursés à leur retour. Compte tenu des sommes parfois demandés, mieux vaut vérifier avant de partir dans quelle mesure vos différents contrats d’assurance (complémentaire santé, assurance auto ou couverture adossée à votre carte de crédit) propose une prise en charge de ce type de soins. Pour plus d’informations, lire notre enquête publiée sur le sujet en juillet dernier.

Dialyse : prise en charge intégrale à l’étranger également

En 2018, 1 652 assurés français ont effectué 34 456 séances de dialyse à l’étranger, principalement au Maroc, en Algérie et en Tunisie. Ces soins ont généré une dépense de 7 524 025 euros pour un remboursement de 7 488 014 euros soit un taux de prise en charge de 99,5%.

Comme pour les soins dentaires réalisés au Portugal (voir ci-dessous), ces dialyses sont le fait de patients originaires du Maghreb vivant en France à l’occasion de leur retour au pays. On compte en moyenne 22 séances réalisées à l’étranger par patient soit une durée de séjour totale d’environ 7 semaines (typiquement, 3 séances sont nécessaires par semaine).

Le montant moyen facturé par séance s’établit à 203 € au Maroc (204 € en 2017), 232€ en Tunisie et en Algérie (contre respectivement 225 € et 242 € en 2017). Le CNSE pointe à ce sujet « la propension des opérateurs privés de ces 3 pays à facturer les séances de dialyse aux ressortissants du système français à un tarif proche du tarif de remboursement en France, et en tout cas nettement supérieur au tarif local ».

Une brochure spécialement dédiée à la question

 Attention, précise l’association Renaloo qui représente les patients atteints de maladies rénales dans une brochure consacrée à la prise en charge des dialyses à l’étranger : hors de l’Espace économique européen et de la suisse, un accord préalable de prise en charge doit être demandé à l’assurance maladie avant le départ.

« L’équipe de votre unité de dialyse, peut-on lire dans ce guide, doit adresser au centre d’accueil identifié sur place votre dossier médical et lui demander en retour un courrier mentionnant son accord pour vous accueillir, rappelant bien les dates prévues sur place et le nombre de séances, le tarif applicable à la prestation d’hémodialyse qui vous sera dispensée et celui pratiqué par le centre d’hémodialyse aux patients du pays (si possible en monnaie locale et en euros) ».  

Prothèses dentaires : l’exil est le plus souvent programmé

Plus de 3,9 millions d’euros. C’est le montant dépensé en 2018 par les patients français qui ont fait le choix de s’envoler pour la Hongrie afin de s’y faire soigner les dents. La Hongrie concentre plus d’un quart des dépenses en dentaire effectuées à l’étranger avec un montant moyen par séjour de 1 191 € (plus de 3 300 patients au total).

On peut estimer que ce coût moyen reviendrait entre 3 500 et 5 000 € si les soins avaient été réalisés dans un cabinet de l’Hexagone. La grande majorité des dépenses effectuées à l’étranger concernent des soins prothétiques (65,4%), suivis par les soins conservateurs (19,4%).

La Bulgarie est le pays affichant le deuxième montant le plus élevé par dossier avec une dépense de 686 € (340 patients soignés). Avec respectivement 11 311 et 5 825 patients, le Portugal et l’Espagne sont les deux pays accueillant le plus de Français dans leurs cabinets dentaires. Dans le premier cas, le coût moyen des soins (218 € par dossier) laisse à penser qu’il s’agit de soins courants (hors prothèses dentaires) effectués par des ressortissant portugais vivant en France lors d’un retour au pays natal.

Le tourisme dentaire, une pratique encore anecdotique

L’Espagne (554 € en moyenne par dossier) semble en revanche, à l’image de la Hongrie, de la Roumanie (581 €) et de l’Italie (568 € par dossier) devoir son attrait aux tarifs peu élevés que ses professionnels proposent sur les soins prothétiques par rapport à ceux de leurs confrères français.

En tout, les assurés ont dépensé 13,7 millions d’euros (en augmentation de 17 % par rapport à 2017) pour se soigner les dents à l’étranger. Cette dépense a été couverte à hauteur de 3,5 millions d’euros par l’Assurance maladie soit un taux de prise en charge de 25,6%.

A titre de comparaison, en 2016, l’Assurance maladie a remboursé plus de 3,4 milliards d’euros pour des soins dentaires (exercice libéral). « La part des soins dentaires remboursée à l’étranger ne représente donc que 0,1% de la prise en charge globale des soins dentaires par l’Assurance maladie », précise le CNSE.

Procréation médicale assistée (PMA) : l’Espagne et la République Tchèque, destinations privilégiées

Contrairement aux soins dentaires, la procréation médicale assistée (PMA), quand elle est réalisée à l’étranger, n’est pas motivée, bien au contraire, par des aspects financiers. L’explication est à chercher dans les difficultés qu’éprouvent les femmes dont les ovocytes ne sont pas fonctionnels à obtenir, dans l’Hexagone, un don pour pallier leur infertilité.

Le don d’ovocyte n’est pas rémunéré en France, à l’inverse de l’Espagne. De plus, il est réservé aux femmes de moins de 38 ans qui ont déjà eu un enfant. Le nombre relativement restreint de centres de prélèvement d’ovocytes complète la liste des raisons expliquant cette pénurie. Face à la faible quantité d’ovocytes disponibles, le don est réservé aux femmes de moins de 35 ans.

Au-delà de cet âge, il devient quasi impossible d’en bénéficier. La PMA à l’étranger est soumise à autorisation préalable par l’Assurance maladie. Cette autorisation est accordée aux femmes en couple (hétérosexuel), âgées de moins de 43 ans et qui ont subi moins de 4 tentatives de fécondation in vitro.

Quand l’étranger s’impose comme la seule option possible

En 2018, 53 % des patientes demandant le remboursement d’un acte de PMA avaient plus de 40 ans ou plus. Leur probabilité d’obtenir la prise en charge d’une PMA réalisée en France avant l’âge de 43 ans est faible, voire nulle, compte tenu des délais d’attente observés dans les Centres d’étude et de conservation des œufs et du sperme humains.

Cette même année, le pôle médical du CNSE a reçu 1 851 dossiers de demandes préalables dont 1 491 ont été acceptés. L’organisme a traité 1 351 demandes de remboursements pour une dépense totale de près de 6,2 millions d’euros pour la PMA en elle-même et environ 670 000 € en frais de transport. L’Assurance maladie a remboursé les soins à hauteur d’environ 30 % (1,6 million d’euros au titre de l’acte médical et près de 330 000 € pour les frais de transport).

L’Espagne totalise plus de 74 % des demandes (1 002 dossiers), suivie par la République Tchèque (21 % soit 281 dossiers). Selon le CNSE, le coût moyen d’une PMA à l’étranger s’élève à 4 555 € (auquel il faut ajouter 521 € de frais de transport en moyenne). Le coût moyen de la PMA (hors transport) est plus élevé en Espagne (4 850 €, un montant « parfaitement stable par rapport aux années précédentes », selon le CNSE) qu’en République Tchèque (3 658 €). De fait, depuis quelques années, les femmes sont de plus en plus nombreuses à opter pour ce dernier pays où les taux de réussite restent bons.

Pour aller plus loin…

En plus de notre enquête actualisée en juillet dernier sur ce qu’il faut savoir afin de se faire rembourser ses soins effectués à l’étranger, plusieurs ressources utiles sont consultables en ligne pour qui souhaite en apprendre un peu plus sur le sujet :

• Sur le site de l’Assurance maladie, vous pourrez ainsi retrouver la rubrique consacrée au remboursement des soins ayant été effectués à l’étranger et télécharger le formulaire de demande de remboursement des soins reçus à l’étranger.
• A retrouver, toujours sur ameli.fr, un dossier plus général de l’Assurance maladie sur l’accès aux soins à l’étranger selon le cas de figure dans lequel vous vous trouvez
• France Assos Santé consacre par ailleurs une fiche pratique sur La Carte européenne d’Assurance maladie (CEAM) et plus généralement sur les modalités de réalisation et de prise en charge des soins effectués dans un pays de l’Union européenne.
• Egalement à voir, le mini-film sur la CEAM dans notre article « Comment se faire rembourser des soins à l’étranger : un film vous l’explique ».
• A savoir enfin : la Caisse nationale d’Assurance maladie a développé l’appli « Carte européenne d’Assurance maladie », à télécharger sur smartphones. L’outil détaille, pays par pays, la réglementation en matière de Sécurité sociale et informe l’usager des possibilités de remboursement des soins ou de dispense d’avance de frais.