Dépassements d’honoraires : c’est facturé près de chez vous

Les dépassements d’honoraires facturés en clinique sont susceptibles de coûter cher aux Français et/ou à leurs complémentaires santé. Surtout depuis que ces dernières sont limitées par les pouvoirs publics dans le remboursement qu’elles peuvent proposer à leurs adhérents. Nous avons décortiqué les données les plus récentes disponibles sur le sujet.

En 2018, les praticiens exerçant dans les cliniques privées du territoire ont facturé aux patients qui sont passés entre leurs mains près d’un milliard d’euros de dépassements d’honoraires (contre environ 100 millions d’euros à l’hôpital où certains chirurgiens sont également autorisés à en facturer). En 7 ans, ce montant a augmenté de près de 50%.

Durant cette période, les montants facturés aux patients n’ont évolué qu’à la marge. En revanche, le nombre d’actes réalisés en clinique est passé de 12,8 à 15,4 millions et la fréquence des dépassements a augmenté de 5 points (25 à 30%).

D’où l’explosion du montant des compléments d’honoraires facturés en clinique. Ces chiffres proviennent de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (Atih), un organisme public dépendant du ministère de la Santé, qui chaque année publie le détail des dépassements facturés en clinique. Nous avons épluché les plus récents chiffres de cette base de données.

Le remboursement des complémentaires encadré

Les dépassements d’honoraires comprennent les montants facturés au-delà du tarif fixé par la Sécurité sociale pour calculer son remboursement. C’est le fameux tarif Sécu ou encore ce qu’on appelle la base de remboursement. Ce tarif est par exemple de 25 € pour une consultation médicale, de 272 € pour une chirurgie de la cataracte ou encore de 316 € pour un accouchement.

L’Assurance maladie rembourse les actes réalisés en clinique à hauteur de 80%. Les complémentaires santé sont tenues de prendre en charge les 20% restant. Selon la nature du contrat souscrit par le patient, ces organismes peuvent aussi couvrir totalement ou partiellement les dépassements facturés par le chirurgien.

Attention, depuis la réforme des règles encadrant les contrats de complémentaires, ces dernières ne peuvent rembourser les dépassements supérieurs à 100% du tarif sécu. Cette mesure est effective depuis 2017. Ce n’est pas clair ? On vous explique : pour un acte (fictif) dont la base de remboursement serait de 100 €, les organismes d’assurance santé complémentaire sont soumis à un plafond de prise en charge des dépassements équivalent à 100 % de 100 €, soit… 100 €. En vertu de cette réforme, au-delà de 200 € (100 € de tarif sécu + 100 € de dépassement), le montant facturé reste forcément à la charge du patient.

Les pratiques tarifaires ont peu évolué depuis 2011

« La prise en charge sans limitation des dépenses des actes médicaux participe à l’inflation des prix et pose in fine des difficultés d’accès aux soins », expliquait en 2017 le ministère de la santé, sollicité sur le sujet par nos confrères de 60 millions de consommateurs. De fait, ce plafonnement empêche les praticiens de caler leurs tarifs sur le remboursement des complémentaires santé.

Avant cette réforme, l’optimisation de facture était – et depuis longtemps – devenue le sport national des chirurgiens, ravis de pouvoir profiter des garanties que paye le patient en lui faisant croire que l’intervention ne lui coûtait rien. Et tant pis si l’année suivante, le montant de ses cotisations explose…

Après cette réforme, on ne peut pas dire que les choses aient beaucoup bougé. En 2017 et en 2018, le taux moyen de dépassement (108 et 110 % respectivement) est en effet resté supérieur au plafond de prise en charge de 100 % imposé aux complémentaires. Ces taux sont similaires à ce qu’ils ont été chaque année depuis 2011 (voir ci-dessous notre tableau sur l’évolution des dépassements en clinique de 2011 à 2018).

Evolution-dépassements

Chaque année depuis 2011, l’Atih publie les données de dépassements facturés dans les cliniques privées françaises. La colonne de la fréquence correspond au rapport du nombre d’interventions en dépassement sur le nombre total d’actes. Le taux de dépassement moyen traduit l’ampleur du dépassement par rapport au tarif sécu. Un taux de 100 % signifie que la part des compléments d’honoraires équivaut exactement à la base de remboursement. Le montant moyen quant à lui est calculé en rapportant la totalité de l’enveloppe des dépassements sur le nombre d’actes ayant fait l’objet d’une facturation au-delà du tarif sécu.

Fréquence et montant de dépassement : 7 actes au scalpel

Un taux moyen de dépassement supérieur au plafond de remboursement signifie que dans de nombreux cas, les montant facturés en clinique sont tels que même en ayant souscrit un contrat de complémentaire haut de gamme, le patient en sera inévitablement de sa poche. L’analyse des données de l’Atih pour plusieurs actes à l’échelle nationale en atteste (voir le tableau ci-dessous qui s’intéresse aux tarifs de 7 actes fréquemment pratiqués en clinique l’année dernière).

Nous avons sélectionné 7 actes couramment pratiqués en clinique. Pour chacun d’entre eux nous distinguons les honoraires facturés par le chirurgien et par l’anesthésiste. A noter que l’accouchement par les voies naturelles ne donne pas lieu à la facturation d’une anesthésie. Les données de l’Atih renseignent sur les dépassements moyens (montant total facturé sur nombre d’actes en dépassement) ainsi que sur les dépassements des praticiens les plus gourmands (« dépassement max » dans notre tableau).

Prenons par exemple la pose d’une prothèse de hanche. Le taux moyen de dépassement pour cette intervention est de 118%, soit 551 € en euros sonnants et trébuchants. L’Assurance maladie rembourse cet acte sur la base d’un tarif fixé à 466 €. Même avec une bonne mutuelle, il restera à la charge du patient au moins 85 €. Comptez une trentaine d’euros supplémentaires de reste-à-charge incompressible pour l’anesthésie. En clinique les anesthésistes ne se privent en effet pas de prélever eux aussi leur dîme.

On le voit dans le tableau ci-dessus : pour un même acte, toutes les interventions ne donnent pas lieu à un complément d’honoraires. Parmi ceux que nous avons sélectionnés, la pose de prothèse de hanche affiche la plus haute fréquence de dépassement. A l’inverse, l’ablation de polype(s) du colon n’est facturée au-delà du tarif sécu que dans 30% des cas. L’année dernière, sur l’ensemble des actes réalisés en clinique, moins d’un tiers a donné lieu à une surfacturation. Mais quand le chirurgien se lâche, ça peut faire très mal au portefeuille.

Des tarifs très variables d’une région à l’autre

Revenons à notre prothèse de hanche. Dans les cliniques les plus huppées, cette chirurgie est facturée jusqu’à 1 250 € en plus du tarif sécu. Le reste-à-charge après remboursement par la complémentaire atteint donc au moins 800 €. Autre exemple, celui de l’ablation de la prostate en cas de cancer : certains chirurgiens pratiquent des prix excédant jusqu’à 2 400 € le tarif sécu (867 €). Comptez alors au moins 1 500 € de reste-à-charge, voire près de 2 000 € si l’on tient compte des montants les plus élevés facturés pour l’anesthésie (700 €).

Ces tarifs prohibitifs ont cours dans les grandes villes, principalement à Paris et dans sa proche banlieue mais aussi à Lyon, Nice ou encore Strasbourg. A l’inverse, dans le Grand Ouest (Bretagne, Normandie et Pays de la Loire) ou encore dans les zones qui sont peu densément peuplées, les cliniques affichent en général des dépassements moins fréquents et/ou moins élevés.

Ce fait est déjà connu et assez largement documenté. Le palmarès des disparités géographiques en matière de dépassements que nous avons établi en moulinant les données de l’Atih pour 3 actes très fréquents (chirurgie de la cataracte, libération du canal carpien et pose de prothèse de hanche, voir tableau ci-dessous) le confirme.

Les données publiées par l’Atih sont disponibles à l’échelle nationale, régionale et départementale. Ce dernier niveau de précision permet d’identifier pour chacun des actes réalisés en clinique les différences de pratiques tarifaires d’un territoire à l’autre. Le moins qu’on puisse dire, c’est qu’elles sont notables !

Quelles pistes pour limiter le reste-à-charge ?

Premier réflexe : privilégiez les praticiens installés en secteur 1 (qui ne peuvent pratiquer de dépassements) ou à défaut ceux de secteur 2 ayant adhéré à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam). Ces derniers se sont engagés à facturer des dépassements modérés en échange d’une prise en charge par l’Assurance maladie d’une partie de leurs cotisations sociales.

Sur le site de l’Assurance maladie (www.ameli.fr rubrique « annuaire santé »), vous retrouverez pour la plupart des médecins le secteur d’installation (1 ou 2 ayant ou non adhéré à l’Optam) ainsi que le tarif des actes qu’ils réalisent le plus fréquemment. Un site à consulter sans modération.

Sur celui de l’Atih (www.scansante.fr rubrique « Coûts et finances »), vous pouvez également accéder à la base de données sur laquelle s’appuie cette présente enquête et ainsi identifier dans quelle mesure le devis (obligatoire) que vous ont remis le chirurgien et l’anesthésiste est dans les clous des pratiques tarifaires ayant cours dans les cliniques à proximité de chez vous.

Contrat de surcomplémentaire : une fausse bonne idée

Pour ce faire, vous aurez besoin des codes relatifs à l’intervention que vous devez subir qui sont composés de 4 lettres et de 3 chiffres (BFGA004 pour la chirurgie de la cataracte, par exemple). Si les montants demandés sont plus élevés que la moyenne, n’hésitez pas à vous en émouvoir auprès du ou des praticiens voire à changer de crèmerie.

Dernier conseil, enfin : ne cédez pas à la tentation d’une surcomplémentaire santé. Explication : depuis la mise en place des nouvelles règles encadrant le remboursement des dépassements d’honoraires, les mutuelles et autres assureurs privés sont de plus en plus nombreux à proposer des contrats proposant un remboursement supérieur au plafond de 100%.

Ces garanties sont soumises de ce fait à une fiscalité plus contraignante qui renchérit mécaniquement le coût des cotisations. Il est fort probable que sur la durée de vie du contrat, ce surcoût sera supérieur au gain engendré par la prise en charge des dépassements qui relèvent a priori d’une dépense ponctuelle. Mieux vaut, chaque mois, mettre un peu d’argent de côté en prévision d’un éventuel pépin de santé. Et privilégier, on l’a dit, les praticiens dont les tarifs restent modérés.

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