Inégalités d’accès à la complémentaire santé : la Cour des comptes confirme les constats déjà exprimés par France Assos Santé

Dans son rapport sur les complémentaires santé paru le 21 juillet 2021, la Cour des comptes constate que si les assurances maladie complémentaires (AMC) apportent un niveau de protection élevé et couvrent une très grande majorité de la population (environ 96% de la population générale), des problématiques restent posées. Outre les éléments récurrents concernant les frais de gestion et le coût économique élevés du système de protection sociale, la Cour confirme le constat de France Assos Santé au sujet d’un accès très inégalitaire à la couverture complémentaire, avec une couverture bien plus désavantageuse pour les personnes les plus défavorisées. Il est également fait état de l’inégalité entre contrats collectifs d’une part, plus protecteurs et avec un taux d’effort moins élevé pour les cotisants, et contrats individuels d’autre part.

Comme le soulignait France Assos Santé dans une note de plaidoyer en 2019, les titulaires de contrats individuels ne bénéficient d’aucun des avantages des contrats collectifs, ni négociation de prix, ni prise en charge par l’employeur, ni même d’avantage fiscal comme ceux existants pour les travailleurs indépendants. Par ailleurs, les personnes plus âgées et retraitées subissent la double peine en payant des cotisations plus élevées du fait de l’âge, contrairement aux cotisants des contrats collectifs dont l’âge n’est pas un déterminant du montant de la cotisation.

Si seule 4% de la population générale n’est pas couverte, les personnes les plus pauvres sont près de 12% à ne pas bénéficier d’une couverture complémentaire. De plus, si de nombreuses dispositions ont été mises en place au fil des années pour améliorer la protection sociale (couverture obligatoire des salariés, portabilité, couverture maladie universelle complémentaire, aide à la complémentaire santé puis complémentaire santé solidaire, réforme 100% Santé, etc.), les couvertures complémentaires restent source d’inégalités importantes.

Concernant la complémentaire santé solidaire (CSS), après 18 mois d’existence, le taux de non-recours reste encore très élevé du fait notamment d’une complexité des démarches pour des personnes souvent défavorisées, et avec peu de dispositions permettant de réellement faciliter son accès. Par ailleurs, les plafonds d’accès restent situés en dessous du seuil de pauvreté, excluant ainsi une part importante de personnes ayant possiblement des besoins de santé importants. La Cour émet donc des recommandations de simplification, telles que l’homogénéisation de l’assiette de la CSS sur celle du revenu universel d’activité (RUA), ou encore, comme demandé par France Assos Santé et les associations d’usagers, l’attribution automatique de la CSS pour les bénéficiaires de tous les minimas sociaux, y compris AAH, ASS, ASI et ASPA, sauf opposition de leur part, ainsi que le renouvellement automatique et y compris pour les étudiants boursiers et les retraités modestes.

France Assos Santé proposait également d’augmenter le plafond de ressources pour inclure les personnes aux ressources modestes mais néanmoins au-dessus du plafond actuel, et de moduler la cotisation en fonction des revenus et non de l’âge afin d’en faire un dispositif réellement solidaire.

Les bénéficiaires de la CSS renoncent davantage aux soins, malgré un état de santé plus dégradé, et se voient encore trop souvent opposés des refus de soins pour lesquels les saisines et les sanctions se révèlent très faibles au regard des enjeux. La Cour recommande des actions volontaristes des ordres professionnels et de la CNAM pour lutter efficacement contre les refus de soins illégaux.

A ce sujet, France Assos Santé avait émis plusieurs propositions concernant la lutte contre les refus de soins et notamment demandé l’obligation d’affichage de l’interdiction des refus de soins discriminatoires dans tous les lieux de soins, ainsi que l’accompagnement dans les démarches de saisines.

Plusieurs options sont étudiées par la Cour des comptes pour améliorer le système de couverture santé :

  • Le bouclier sanitaire qui implique une prise en charge intégrale par l’Assurance maladie obligatoire (AMO) de tous les frais de santé jusqu’à un plafond annuel unique qui pourrait être exprimé en proportion du revenu :

Si cette option serait plus équitable dans la mesure où chacun serait pris en charge à 100% au-delà d’un plafond de restes à charge et contribuerait à hauteur de ses revenus, elle pourrait néanmoins être défavorable aux personnes en affection de longue durée (ALD), plus grands consommateurs de soins, qui risquent d’avoir des restes à charge plus élevés qu’aujourd’hui. Par ailleurs, au regard du coût prévisible d’une telle mesure, le risque serait une limitation des prises en charge aux soins jugés indispensables, charge aux complémentaires d’intervenir sur les autres soins si elles le souhaitent. Si une telle solution était adoptée, France Assos Santé considère qu’il serait indispensable :

  • De moduler le plafond de reste à charge en fonction de la situation médicale afin que les personnes en ALD ne soient pas défavorisées ;
  • D’individualiser le panier de soins en fonction de la pathologie, car certains soins considérés comme non indispensables pour des personnes non malades, le sont pour des personnes malades ;
  • D’interdire les dépassements d’honoraires, à minima pour les personnes en ALD qui du fait de leur consommation importante de soins sont les plus exposées à ces restes à charge, dans un contexte où les médecins sont de plus en plus nombreux à les pratiquer.
  • Un nouveau partage des rôles entre assurance maladie publique et privée laissant aux complémentaires santé la prise en charge des soins à tarifs libres et à l’assurance maladie obligatoire les soins réglementés et sans reste à charge, notamment ceux de la réforme 100% Santé et les soins hospitaliers. Seuls les soins de ville, honoraires des professionnels de santé et produits de santé, resteraient partagés. Ce scénario impliquerait également une redéfinition du panier de soins de l’assurance maladie publique en les limitant aux soins jugés indispensables et rendrait, selon la Cour, de moindre intérêt le maintien des dispositifs d’exonérations actuels, ainsi que la CSS :

Selon France Assos Santé, ce scénario aurait le mérite d’une prise en charge intégrale des soins indispensables, notamment hospitaliers qui sont susceptibles d’entrainer des restes à charge importants, mais risque encore une fois de léser les personnes les plus malades en limitant trop le panier de soins et en laissant à leur charge intégrale les frais tels que les dépassements d’honoraires, y compris pour les plus modestes si cela s’accompagne d’un abandon de la CSS. L’individualisation du panier de soins au regard de la situation médicale et l’interdiction de dépassements d’honoraires, seraient donc également indispensables à une telle mesure.

  • Le renforcement de la régulation des complémentaires santé qui consisterait à introduire une plus grande transparence et comparabilité des offres en instaurant l’obligation d’un contrat type prédéfini en laissant la possibilité aux organismes de fixer leur prix, mais avec une hypothèse envisagée de plafond imposé à ne pas dépasser, et d’intégrer d’autres types d’offres. Parallèlement il pourrait être instauré un recentrage des prises en charge sur le besoin médical en réduisant le champ des prestations couvertes. :

La lisibilité et la comparabilité des offres des complémentaires santé restent une problématique récurrente, malgré les évolutions suite aux engagements en ce sens des complémentaires dans le cadre de la réforme 100% Santé. Un contrat type identique aurait le mérite de permettre cette transparence tout en étant un levier pour la baisse des prix du fait de la concurrence induite. Néanmoins, le risque est encore une fois une forte limitation du panier de soins, tel que c’est envisagé par la Cour, ce qui impliquerait encore un désavantage pour les personnes nécessitant des soins importants, et particulièrement les personnes modestes si les plafonds de revenus de la CSS ne sont pas relevés. Dans ce scénario, un panier de soins suffisamment protecteur devrait être maintenu afin de ne pas léser les personnes malades.

Dans ce contexte de réflexion sur le système de protection maladie, France Assos Santé reste attachée aux valeurs fondamentales d’universalité et de solidarité qui ont fondé la Sécurité Sociale, pour le rendre le plus équitable possible. Les leviers existent pour permettre la soutenabilité financière d’un tel système, tels que l’investissement dans la prévention source d’économies sur le long terme, la pertinence des soins nécessitant d’innover dans des prises en charge plus adaptées à chacun, la refonte des modes rémunération et de facturation qui n’apportent pas de résultats satisfaisants, mais également la lutte contre les sources de restes à charge facteurs de renoncements aux soins et d’aggravation de l’état de santé engendrant des coûts plus élevés.

France Assos Santé reste mobilisée pour contribuer à l’ensemble de ces réflexions.

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