Médecin traitant et parcours de soins coordonnés

Avez-vous déjà entendu parler du parcours de soins coordonnés ? Ce parcours de soins vous permet de bénéficier d’un suivi médical global. En outre, il vous garantit des remboursements plus importants de la part de l’Assurance maladie et de votre mutuelle santé. Première étape du parcours : la déclaration d’un médecin traitant. Chargé de coordonner l’ensemble de vos soins, il saura vous orienter vers un médecin spécialiste en cas de besoin. Explications.

Choisir un médecin traitant : quel médecin et comment le déclarer ?

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous devez choisir votre médecin traitant. Un choix entièrement libre qui suppose cependant l’accord de votre médecin. Généraliste, spécialiste, médecin de famille, médecin conventionné ou non… tous sont éligibles. Notre conseil : privilégiez le médecin qui vous connaît le mieux.

Une fois votre choix de médecin traitant effectué, remplissez avec lui le formulaire n° S3704 de « Déclaration de choix du médecin traitant ». Ce formulaire peut être complété par Internet ou sur papier à envoyer à votre caisse d’Assurance maladie.

Bon à savoir : le formulaire de « Déclaration de choix du médecin traitant » est disponible en ligne sur les sites www.ameli.fr, www.rsi.fr et www.msa.fr. Pour le télécharger, rendez-vous à la rubrique « Se documenter » de cet article.

Changement de médecin traitant : comment faire ?

Il est tout à fait possible de changer de médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Pour ce faire, aucune condition particulière à remplir, si ce n’est d’établir une nouvelle déclaration de choix du médecin traitant. Non tenu d’en informer votre médecin traitant précédent, il vous faudra néanmoins compléter un nouveau formulaire pour déclaration auprès de votre caisse d’Assurance maladie.

Des remboursements plus élevés dans le cadre du parcours de soins coordonnés

Consulter votre médecin traitant officiel ou le médecin spécialiste vers lequel il vous a envoyé vous assure un niveau de remboursement des soins maximal. Depuis le 31 janvier 2009, le non-respect du parcours de soins coordonnés entraîne une diminution du montant des remboursements.

Cas pratique

Au 1er mai 2017, le tarif de la consultation standard chez le médecin généraliste de secteur 1 est passé de 23 à 25 euros.
A partir de juillet 2017 d’autres tarifs médicaux seront augmentés. Par exemple, la consultation des enfants jusqu’à 6 ans chez le généraliste passera à 30 euros. A l’automne 2017, deux nouveaux tarifs apparaîtront pour les consultations complexes et très complexes : 46 euros pour des cas exigeants plus d’attention, comme les patients épileptiques ou obèses. Enfin, ce sera 60 euros pour les consultations à lourde charge émotionnelle, comme l’annonce d’un cancer. Des hausses tarifaires qui seront prises en charge par l’Assurance maladie.

Le remboursement d’une consultation à 25 € chez un médecin généraliste conventionné secteur 1 (tarif applicable au 1^er mai 2017) :

• Il s’agit du médecin qui a fait l’objet d’une déclaration de choix du médecin traitant : cette consultation fait partie du parcours de soins coordonnés. Le remboursement versé par l’Assurance maladie atteint 70 % du prix de la consultation diminué de 1 € au titre de la participation forfaitaire (soit un remboursement de 16,50 €).
• Si vous n’avez pas fait le choix d’un médecin traitant (pas de déclaration auprès de l’Assurance maladie) : cette consultation se situe en dehors du parcours de soins coordonnés. Le montant du remboursement est ramené à 30 % du prix de la consultation moins 1 € pour la participation forfaitaire (soit un remboursement de 6,50 €).

Consultation d’un médecin hors parcours de soins et niveau de remboursement maximal

Si les visites médicales qui se situent en dehors du parcours de soins coordonnés font l’objet d’un remboursement moins élevé, il existe toutefois des exceptions. Ainsi, sont remboursées à hauteur de 70 % moins 1 €, les consultations auprès d’un autre médecin si :

• votre médecin traitant est en congés,
• vous êtes en déplacement ou dans le cadre d’une situation d’urgence.

Sur la feuille de soins, le médecin « non-traitant » devra indiquer la raison pour laquelle vous ne faites pas appel à votre médecin traitant (urgence, hors résidence, médecin traitant remplacé). Cette mention vous permettra de percevoir un remboursement maximal.

Parcours de soins coordonnés : les médecins non concernés (accès direct)

Certains médecins spécialistes peuvent être consultés directement sans passer au préalable par le médecin traitant :

• les gynécologues : ils ne s’inscrivent pas dans le parcours de soins pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, les actes de dépistage, la prescription et le suivi d’une contraception, le suivi d’une grossesse, l’interruption de grossesse médicamenteuse,
• les ophtalmologistes : une visite chez l’ophtalmologiste n’implique pas de consultation préalable chez le médecin traitant pour la prescription et le renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contact, les actes de dépistage et de suivi du glaucome,
• les psychiatres ou les neuropsychiatres : nul besoin de passer par votre médecin traitant si vous avez entre 16 et 25 ans,
• les stomatologues : sauf pour des actes chirurgicaux lourds, la visite chez un stomatologue ne s’inscrit pas dans le parcours de soins coordonnés,
• les chirurgiens-dentistes.

Attention : pour ne pas voir vos remboursements minorés, vous devez tout de même avoir déclaré un médecin traitant.

Se documenter

• Site Internet de l’Assurance maladie www.ameli.fr, en particulier le dossier sur le parcours de soins coordonnés
• Le formulaire de déclaration de choix du médecin traitant S3704
• Fiche Santé Info Droits Pratique C.7 : Le parcours de soins coordonnés

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