Depuis une dizaine d’années, la réduction des risques en alcoologie, consistant simplement à diminuer ses consommations, est admise par la communauté scientifique comme alternative à l’abstinence. Les soignants et associations s’en sont, depuis, largement saisie, avec des résultats tout à fait probants. Y-a-t-il entre ces deux objectifs, abstinence ou réduction des risques, des indications, des recommandations particulières selon les profils, comment accueille-t-on les patients dans l’une ou l’autre de ces démarches, quels sont les résultats ? En ce mois du Défi de janvier, France Assos Santé s’est penchée sur ces questions.
« Avant la possibilité d’accompagner des patients alcooliques par le biais d’une réduction des consommations, la seule prise en charge proposée était de devenir abstinents. Nous perdions nombre de personnes qui ne souhaitaient pas s’engager, au moins dans un premier temps, dans une voie si stricte et qui, de surcroît, se sentaient très stigmatisées quand ils franchissaient les portes de nos associations », se souvient Jean-Claude Tomczak, président de la Fédération Nationale des Amis de la Santé, un groupement d’associations d’entraide contre les addictions. Alors que la prise en charge formalisée autour de la réduction des consommations d’alcool existait depuis les années 1970, elle était peu pratiquée et pendant longtemps, la seule méthode valable était de passer de tout à rien. « Pour la Moselle où je vis, depuis la mise en place de cette modalité autour de la réduction des consommations, beaucoup plus de monde, et notamment de jeunes, poussent les portes de nos associations. La moyenne l’âge des usagers a été quasiment divisée par deux. Il y a dix ans, nos adhérents avaient 60 ans et plus, aujourd’hui de nombreux trentenaires se présentent. Et d’ailleurs, notre présidente départementale a 37 ans », remarque le président de la fédération qui se félicite de pouvoir désormais aider davantage de personnes à des stades plus précoces de leurs troubles.
Le changement de paradigme s’est opéré sous une première impulsion venant des politiques de réduction des risques appliquée au domaine de la toxicomanie. Il était notamment question d’éviter au moins certains risques sanitaires associés, comme le risque infectieux (hépatites, HIV), et pour cela de travailler sur l’importance et la mise à disposition de matériel stérile et à usage individuel. Ce mouvement a été largement porté par les associations de patients en addictologie, qui se sont battues pour ne pas être totalement exclues des politiques de prévention malgré leurs difficultés. Peu à peu, une réflexion sur la réduction des risques liés à l’alcool a alors émergé. La seconde impulsion, concomitante à la première, est liée à l’arrivée sur le marché de traitements médicamenteux efficaces pour réduire ses consommations, à l’instar du baclofène ou du nalméfène. « Ces traitements ont incité les sociétés savantes à se pencher sur la validation de la réduction des consommations comme objectif dans la prise en charge des personnes souffrant de troubles de l’usage d’alcool », rapporte le Pr Pascal Perney, addictologue au CHU de Montpellier. Depuis, les deux modalités de prise en charge sont admises tant au niveau des sociétés savantes, que des soignants ou des associations.[1]
De l’importance de se fixer ses propres objectifs
« L’objectif qui compte est celui du patient », souligne le Pr Perney. Une vision largement soutenue par les associations de patients et Jean-Claude Tomczak : « Il est important que les personnes prennent conscience qu’elles sont actrices de leur santé, et que les associations ou les soignants ne peuvent pas décider à leur place, même si c’est effectivement ce que nous avons fait pendant des années ». Entre sevrage et réduction des consommations, comment choisir ? Fort de son expérience et convaincu de l’efficience de la réduction des consommations, le Pr Perney est désormais partisan d’y aller pas à pas, en particulier avec les primo-consultants. Avec ses patients, et sauf urgence médicale nécessitant un sevrage, il propose presque toujours de commencer par une réduction de consommations sans traitement, puis éventuellement avec un soutien médicamenteux, et enfin – dans les cas où le contrôle des consommations reste difficile – d’envisager l’abstinence. L’idéal est que le soignant et le soigné avancent ensemble, dans une alliance thérapeutique, sur le diagnostic et les objectifs à établir. Dans tous les cas, la réduction des consommations est un bon moyen de cerner quelles sont les situations ou les heures de la journée les plus à risques de consommer, qui sont différentes pour chaque patient.
Réduction ou abstinence : les meilleures indications
« Il est très difficile de déterminer un profil de personnes chez qui la réduction, plus que l’abstinence, est indiquée, affirme le Pr Perney. On pourrait avancer que la réduction est plus adaptée aux personnes les moins dépendantes, mais cela ne se vérifie pas toujours dans la pratique. Il reste pourtant effectivement un noyau dur de patients qui souffrent d’un trouble de l’usage sévère et pour qui l’abstinence est le seul moyen de sortir de leur dépendance. Et pour les personnes ayant une consommation d’alcool très importante, ou chez qui, il y aurait une urgence médicale à stopper l’alcool (dépression sévère, maladie hépatique, cancer…), on proposera plutôt une abstinence en première intention. » En matière de réduction des consommations, l’approche est envisagée au cas par cas. Les autorités sanitaires n’ont pas vraiment établi de recommandations de bonnes pratiques pour la réduction des consommations, comme pour le sevrage. L’idée est de réussir à atteindre les repères de consommation d’alcool à moindres risques pour la santé, à savoir 2 verres par jour maximum et pas plus de 5 jours par semaine. Par la suite, l’enjeu est de tenir ce cap sur la durée et pour cela, un soutien auprès d’une association ou en Centres de Soin, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA), par exemple, est bienvenu. Le Pr Perney conseille de ne pas diminuer trop vite, surtout pour les patients qui ont des consommations élevées et qui pourraient alors souffrir de symptômes proches de ceux du sevrage. Idéalement, il s’agit, chaque semaine, de réduire d’un verre sa consommation quotidienne, de sorte qu’après un mois, le patient aura réduit sa consommation journalière de 4 à 5 verres. Dès lors que les troubles liés à l’alcool sont bio-psycho-sociaux, au-delà des objectifs quantitatifs, les patients peuvent aussi viser des objectifs relatifs à leur qualité de vie : retrouver un travail, obtenir une promotion, améliorer ses relations familiales, sociales, perdre du poids, mieux dormir, etc.
Avec quelle efficacité ?
Maladies du foie, cardio-vasculaires, troubles psychiatriques associés, troubles cognitifs, etc., toutes les complications liées à l’alcool sont doses-dépendantes : plus la consommation d’alcool est importante, plus le risque de complications est élevé. Chaque verre évité éloigne donc des potentiels dommages sur sa santé. Dans ses recommandations, la Société Française d’Alcoologie précise qu’« il été montré que certaines personnes dépendantes pouvaient avoir une rémission stable sans abstinence » et que la différence de succès entre les deux méthodes « était non significative, montrant que l’objectif de réduction de la consommation pouvait avoir un taux de succès honorable ». Le Pr Perney ajoute que l’aide à la réduction grâce aux traitements médicamenteux est très satisfaisante puisque les diverses études menées pour le nalméfène démontrent, qu’en partant d’une consommation moyenne initiale de 11 verres par jour, les patients suivis parvenaient, après 3 mois, à 3 verres par jour en moyenne, se rapprochant ainsi sensiblement des repères de consommation à moindres risques.
[1] Les recommandations en matière de prise en charge : recommandations de la Société Française d’Alcoologie sur le mésusage de l’alcool
Décidé à freiner ma consommation excessive d’alcool, je me suis d’abord rendu aux Alcooliques Anonymes, où l’on prône l’abstinence totale. Je me suis alors orienté vers un groupe qui proposait de travailler autour de la réduction des risques « avec plaisir ». Malheureusement, lorsque j’étais seul chez moi, j’avais du mal à contrôler ma consommation. J’ai donc souhaité passer à l’abstinence totale. Je me suis fait aider par l’association Vivre Sans Alcool où je me rends, comme dans une seconde famille, depuis un an et demi. On y pratique des rondes de parole. Pour moi, un des déclics a été une phrase prononcée par un intervenant : « Je suis abstinent depuis X années et je considère que j’ai assez bu dans ma vie, que j’ai épuisé mon quota possible d’alcool. J’avais envie de découvrir autre chose ». Mon parcours est encore fluctuant et je traverse des phases de rechutes. Toutefois, j’essaye de les voir, non comme des échecs, mais comme des apprentissages. Pendant les fêtes, j’ai tenu sans problème à Noël, mais au nouvel an, 2 verres ont suffi à me faire repartir dans 4 jours de consommation. Le plus dur, quand je veux m’arrêter, ce sont les 3 premiers soirs. Plus je consomme, plus j’ai envie de consommer et moins je consomme et moins j’ai envie de consommer.
Au pays des libertés, les restrictions et injonctions s’accumulent, sous le rouleau mercatique d’une vie de plus en plus stressante, sous contrainte, l’éducation est biaisé le monde une illusion, ou est l’éducation des justes valeurs pour une bonne hygiène de Vie, pour recouvrer nos souverainetés, se réapproprier nos consciences, se réconcilier avec mère Nature.
Salutations distinguées