L’usage de la télémédecine en EHPAD

Avec la Covid, la télémédecine a fait un bond en avant et s’est invitée dans les parcours de soins de beaucoup de malades. Mais en réalité, selon son âge, sa situation familiale ou sociale, son état de santé, le lieu où l’on habite, son rythme de vie, chacun fera un usage différent de la télémédecine.

Ainsi dans les EHPAD, où est regroupée une population de patients particulièrement vulnérables, souvent avec des poly-pathologies lourdes, de grandes difficultés à se déplacer, la télémédecine s’est présentée comme un outil supplémentaire dans la coordination des soins. Elle ne vient pas tant combler un manque mais plutôt améliorer la prise en charge, en réduisant les déplacements pénibles et en permettant aux soignants des EHPAD d’échanger plus directement avec les spécialistes téléconsultés.

La télémédecine en EHPAD, au service de patients fragiles qui ont du mal à se déplacer

Partons à la rencontre de Michel Thellier, 88 ans, résident dans l’EHPAD Lépine à Versailles depuis plus de 3 ans et Président du Conseil de la Vie Sociale au sein de l’établissement. Lors de la mise en place de la télémédecine par le Dr d’Urso, médecin coordonnateur et gériatre de sa maison de retraite, Michel Thellier l’a aidé à tester le dispositif en tant que patient, pour une téléconsultation concernant des douleurs lombaires. Depuis, plusieurs de ses co-résidents ont pu en bénéficier de diverses téléconsultations.

Pour le docteur d’Urso, la télémédecine en EHPAD est particulièrement intéressante pour éviter les déplacements des personnes les plus fragiles, qui sont peu, voire pas du tout mobiles ou qui ont des troubles cognitifs et sont rapidement désorientés, d’autant plus quand ils sortent de l’établissement. En dehors des contraintes de déplacements, la télémédecine permet aussi aux patients d’éviter de longues attentes à l’hôpital ou en cabinets de ville, souvent dans des conditions inconfortables voire parfois peu sécurisantes. En effet, dans les cas des consultations à l’extérieur, les EHPAD n’ont pas les moyens humains d’accompagner les résidents à leurs rendez-vous et s’ils n’ont pas de proches disponibles, ils partent alors seuls en ambulance.

Pour Michel Thellier, la télémédecine pourrait également servir à améliorer le confort des résidents qui, comme lui, sont autonomes et mobiles. Il relate une récente intervention d’ophtalmologie qui l’a obligé à se déplacer pour les consultations préparatoires et indique que finalement, la consultation avec l’anesthésiste lui aurait semblé réalisable en téléconsultation. « Cela m’aurait épargné une énième sortie assez fatigante et la mobilisation d’une ambulance. », précise le résident.

Une télémédecine en EHPAD à construire au sein d’un réseau pluri-professionnel de proximité

Pour le docteur d’Urso, convaincu depuis déjà plusieurs années par l’intérêt de la télémédecine en EHPAD, il y a encore des usages à développer. Le cas cité par son patient lui paraît très intéressant mais il explique que pour l’instant, les équipes de soins se servent de la télémédecine en EHPAD dans un contexte de réseaux de soignants identifiés, ce qui n’était pas le cas de l’anesthésiste en question.

Le fait est que pour l’EHPAD versaillais la télémédecine est organisée au sein d’un dispositif pluri-professionnel et d’un rattachement avec l’Hôpital de la Porte Verte et l’Hôpital Mignot, respectivement situés à Versailles et dans la ville voisine du Chesnay. Pour lui, même si la télémédecine permet de s’adresser à des spécialistes à l’autre bout du monde, cela n’a pas forcément de sens en gériatrie puisque lorsqu’il y a un besoin de prise en charge par la suite en présentiel, celle-ci sera réalisée, a priori, à proximité. Encore une fois, selon le médecin coordonnateur, la télémédecine est très utile pour éviter des déplacements pénibles, mais doit favoriser un réseau de professionnels de santé de proximité, qui se connaissent et travaillent main dans la main.

Sur ce sujet du réseau, il est d’ailleurs à la base du projet de télémédecine initié par l’Hôpital de le Porte Verte qui fait partie du groupe associatif Univi. Thomas Lauret, son directeur se souvient de la mise en place du dispositif en 2017 et d’avoir réuni, dans un premier temps, l’ensemble des partenaires de l’hôpital pour définir les besoins de chacun. « Nous avons 100 lits de gériatrie à l’Hôpital de la Porte Verte et avions donc déjà de très bons contacts avec les EHPAD du secteur. Il est ressorti de l’analyse de besoins que la télémédecine serait utile pour des consultations gériatriques et psycho-gériatriques, et permettrait d’éviter certains déplacements aux urgences et des hospitalisations. Dans les faits, ponctuellement, des situations traitées grâce à des téléconsultations ont effectivement permis d’éviter des hospitalisations. », relate le directeur de l’hôpital.

Une concertation pluri-disciplinaire et une meilleure coordination des soins

En ce qui concerne l’aspect pluri-professionnel, le docteur Laurence Luquel, pionnière en matière de télémédecine dans les EHPAD, est persuadée de la valeur ajoutée de ce dispositif pour améliorer la coordination des soins des résidents en maisons de retraite. Cette interniste cardiologue et coordinatrice de la filière gériatrique 91 Nord à l’Hôpital privé gériatrique Les Magnolias, dans l’Essonne, s’est investie dans le développement de la télémédecine depuis 2012. Cette année-là, l’Hôpital Les Magnolias est retenu pour une expérimentation lancée sur la télémédecine par l’ARS Ile-de-France avec l’hôpital Sud Francilien et 6 EHPAD. « A ce jour, sur l’Essonne qui compte 35 EHPAD, une vingtaine utilise le dispositif de télémédecine. », se félicite le Dr Luquel. Selon elle, l’un des intérêts majeurs de la télémédecine en EHPAD est qu’il permet un plan de soins concerté, plus en lien avec les médecins ou infirmières qui sont en première ligne, auprès des résidents. En effet, la téléconsultation en EHPAD implique toujours la présence auprès du patient, du médecin coordonnateur ou d’une infirmière de l’établissement, qui, comme nous le disions plus haut, ne peuvent pas accompagner les résidents lors de leurs rendez-vous médicaux à l’extérieur. On peut même imaginer proposer au psychologue ou au kinésithérapeute du résident d’assister à ce rendez-vous si cela s’avère pertinent dans le cadre de son traitement. Ainsi, grâce à la téléconsultation les spécialistes consultés peuvent connaître les antécédents et toutes les informations utiles apportées directement par les soignants qui s’occupent au quotidien du résident. « Il faut bien entendu laisser sa place au patient durant la téléconsultation et ne pas être trop nombreux autour de lui, mais cela permet d’affiner les traitements proposés par les médecins consultés pour bien les adapter à la vie en EHPAD et à la situation particulière de chaque patient que nous connaissons bien. », précise le Dr D’Urso. Il ajoute que bien qu’il soit lui-même gériatre, il n’hésite pas à demander des téléconsultations en gériatrie pour les cas les plus compliqués, dans une démarche éthique, afin de travailler sur des prises de décisions partagées.

Les spécialités les plus plébiscitées pour la télémédecine en EHPAD

Le Dr Luquel constate d’ailleurs que les principaux usages de la télémédecine concernent les avis psychiatriques dans les troubles du comportement sévères pour la maladie d’Alzheimer et les troubles apparentés, les plaies et cicatrisations, ainsi que les prises en charge complexes. Cependant, elle s’aperçoit que les usages commencent à se diversifier. Etant elle-même cardiologue, elle a proposé une évaluation de l’insuffisance cardiaque et de l’hypertension artérielle en téléexpertise. Si personne n’y croyait quand elle s’est lancée, aujourd’hui les médecins coordonnateurs dans les EHPAD avec qui elle collabore sont convaincus de l’intérêt des téléconsultations de cardiologie. La dermatologie et la diabétologie sont également de plus en plus demandées. « Avec la rapidité des progrès technologiques et des outils connectés, on ira bientôt au-delà de la simple téléconsultation. », imagine Michel Thellier. « Bientôt la technologie permettra d’établir des diagnostics fiables, même pour des maladies difficiles à diagnostiquer. », poursuit-il. Pour autant, et malgré ces usages intéressants, il ajoute que les personnes de sa génération ne lui semblent pas être dans une attente particulière de développement rapide par rapport à la télémédecine. Peut-être est-ce dû au fait que cette génération est moins à l’aise avec les outils numériques ? Le docteur d’Urso s’étonne pourtant de la facilité avec laquelle ils adhèrent facilement à la télémédecine lorsqu’on la leur propose et a pu constater que les consultations à travers un écran ne les gênent pas du tout. Michel Thellier ajoute cependant que cela est réalisable justement parce que les professionnels de l’EHPAD s’occupent de toute la logistique technique et que sans cet accompagnement, la télémédecine ne serait tout simplement pas envisageable pour la très grande majorité des résidents.

Adhésion, financement et pérennisation pour ces nouveaux usages

L’adhésion des résidents n’est cependant pas la seule qu’il faut pouvoir capter. Thomas Lauret de l’Hôpital de la Porte Verte rend compte que les EHPAD où la télémédecine n’a pas convaincu étaient ceux où ils n’ont pas trouvé de personnel pour s’impliquer dans la mise en œuvre du dispositif. Le Dr Luquel confirme que la télémédecine nécessite un bon pilotage et du leadership afin de sensibiliser les équipes à ces nouvelles modalités de consultation. « Pour certains, il s’agit encore trop souvent d’une consultation au rabais ou gadget, alors que la télémédecine représente au contraire une non perte de chance en facilitant l’accès aux soins à des publics fragiles. », souligne-t-elle.

Reste à savoir si la télémédecine pourra se pérenniser sur le plan financier. A l’Hôpital de la Porte Verte, Thomas Lauret reconnaît que cette activité n’est pas équilibrée et doit être subventionnée pour se maintenir. Du côté des résidents d’EHPAD, les usagers y voient l’économie des frais de transports sanitaires jusqu’à leurs rendez-vous médicaux. Cependant pour les établissements, l’accompagnement par le personnel des EHPAD lors des téléconsultations n’est pour l’instant pas valorisé sur le plan financier. Ce temps d’accompagnement est pris sur les plannings déjà très chargés des médecins, infirmières ou aides-soignantes. Il s’agira dans les années à venir de financer d’une manière ou d’une autre ce nouveau temps médical et peut-être de basculer les économies faites sur les transports sanitaires pour soutenir les EHPAD qui s’engagent dans la télémédecine.

Le regard de France Assos Santé

Si l’on a créé juridiquement un cadre pour la télésanté en 2009 en l’introduisant dans le Code de la santé publique via l’article 78 de la Loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), il a fallu finalement 10 années d’expérimentations diverses avant qu’elle ne s’ouvre au grand public avec la Loi Buzyn en 2019, qui a prévu l’entrée dans le droit commun du remboursement des téléconsultations. Cependant, la véritable appropriation de la télésanté s’est faite dans le contexte de la crise sanitaire puisqu’au cours des 6 premiers mois de l’épidémie de Covid-19, les téléconsultations ont été multipliées par 3 chez les patients et par 5 chez les médecins. Ainsi, concernant la réalité de futurs usages à pérenniser de la télémédecine, hors situation de crise, nous manquons de recul et d’études. La télémédecine améliorera-telle les inégalités géographiques d’accès aux soins, les délais d’accès aux spécialistes ? Selon les disciplines, les situations, comme on le voit pour celle assez typique des EHPAD, les modalités et les prises en charge feront-elles l’objet d’ajustements particuliers ? Ce sont autant de points qu’il faudra étudier, encadrer, probablement en lien avec la CNAM.

Pour le cas des EHPAD, outre les téléconsultations, les actes de télésanté réalisés par un professionnel non-médical, comme le pharmacien, l’orthophoniste ou l’ergothérapeute, ont également toute leur place, puisque nous sommes en présence de patients polymédiqués et avec des forts besoins de rééducation. La téléassistance pourrait aussi se développer dans le cas par exemple d’actes infirmiers sur une plaie avec une demande d’avis médical en visio.

Enfin, si les premiers retours des usagers montrent une bonne acceptabilité de leur part, l’accompagnement doit rester un élément important en télémédecine pour éviter le sentiment de déshumanisation des soins et accompagner les publics qui se trouvent en difficulté face aux outils numériques.

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