Activité physique adaptée et santé mentale

Les troubles psychiques apparaissent au 3^ème rang des maladies les plus fréquentes après le cancer et les maladies cardio-vasculaires. En France, 1 personne sur 5 risque de connaître un trouble psychique au cours de sa vie, comme une dépression, un brun-out, de l’anxiété, une addiction, des troubles alimentaires, troubles schizophréniques ou bipolaires, etc.

Malgré ces chiffres, et alors que l’activité physique adaptée (APA) se développe partout en France pour de nombreuses maladies chroniques, elle reste assez peu proposée en santé mentale. L’offre est quasiment inexistante en ville, pour les malades qui ne sont pas hospitalisés ou justement après une hospitalisation pour assurer un suivi dans le cas où les malades auraient pu en bénéficier lors de leur séjour dans un établissement de santé.

Pourtant la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 prévoit désormais que les médecins puissent désormais prescrire de l’activité physique adaptée (APA) aux patients souffrant d’une affection de longue durée (ALD). Il est nécessaire, pour que cela fonctionne dans le parcours de soin de la santé mentale, que l’offre en APA existe bel et bien. C’est d’autant plus désolant que l’une des principales conséquences des troubles psychiques est le repli sur soi et que l’activité physique adaptée peut aider à lutter contre l’isolement des malades.

INTERVIEW DE PIERRE COUBELLE, COORDINATEUR DU COLLECTIF ALTERNATIVE PSY

66 Millions d’Impatients : Pensez-vous que les associations de patients ont leur place à prendre dans ce dispositif pour s’assurer, tout particulièrement, que l’on prend bien en compte la globalité des besoins des patients : physique, psychique, social ?
Pierre Coubelle : Oui, il serait indispensable que les associations de patients incitent leurs adhérents à pratiquer du sport adapté, d’autant que pour ceux qui souffrent de  troubles psychiques ou de maladies psychiatriques, cela permet de créer du lien, d’aider les patients à sortir de leur isolement.

Quelles sont, pour les troubles psychiques et les maladies psychiatriques, les activités physiques les plus pertinentes ? Est-il possible de les étendre encore davantage à des activités hors du champ « sportif » comme de la sophrologie, des balades en forêt, etc. ?
La marche est une activité simple, qui ne nécessite pas de matériel coûteux et peut être conviviale si elle est pratiquée en groupe. Le Qi Gong, la relaxation, la sophrologie en groupe sont également des activités très intéressantes pour les malades, mais ce sont malheureusement souvent des activités coûteuses.

Par rapport aux besoins spécifiques des patients pris en charge en santé mentale, quels sont, selon vous, les meilleurs indicateurs possibles pour évaluer si l’APA remplit bien ses objectifs ?
Le principal critère me semble être l’amélioration de la qualité de vie des personnes malades.

Quelles sont, selon vous, les conditions préalables nécessaires à la mise en œuvre de l’APA ?
Il y a bien trop peu d’initiatives malheureusement en APA dans le cadre de la santé mentale. Cela mériterait d’être développé, et l’on voit bien, par rapport à d’autres pathologies où l’APA commence à être bien implantée partout sur le territoire, que pour les maladies psychiatriques il y a encore beaucoup d’effort à déployer. C’est désolant, mais c’est souvent ainsi pour la prise en charge des patients en psychiatrie.

INTERVIEW DE JULIEN BUTTARD, ENSEIGNANT EN APA À L’INSTITUT MARCEL RIVIÈRE-MGEN DE LA VERRIÈRE

66 Millions d’Impatients : Quelles sont les pathologies dont souffrent les patients que vous suivez et en quoi l’activité physique adaptée peut les aider sur le plan thérapeutique ?

Julien Buttard : Nous travaillons à l’institut avec des personnes souffrant de dépression, d’addictions, de troubles du comportement, de psychose… Ces personnes sont hospitalisées entre 3 semaines et parfois jusqu’à plusieurs semaines, mois, voire années.

Nous travaillons sur le corps en mouvement, et pour des personnes ayant par exemple une schizophrénie (maladie de la famille des psychoses), il est essentiel de leur apprendre à se réapproprier leur corps, un corps qui peut leur être étranger, à renouer contact avec les autres par un travail en groupe, à travailler sur les sensations corporelles, l’apprentissage, à se canaliser, à se redynamiser, à se défouler, à gérer une prise de poids due à une prise de certains médicaments, travailler sur la notion de plaisir, la confiance en soi, la prise de décision… Pour ces pathologies, nous pouvons être confrontés à des personnes ayant un rapport au corps compliqué comme une sensation de corps morcelé, un comportement désorganisé, des hallucinations sensorielles, des dysmorphophobies… Ils peuvent avoir l’impression que certaines parties de leur corps ne leur appartiennent pas, ne réagissent pas selon leur volonté ou qu’elles sont disproportionnées ou anormales. On apprend alors, au travers d’une prise en charge corporelle comme l’activité physique adaptée, à travailler sur le schéma corporel et l’image du corps, au travers des différentes sensations corporelles, qu’elles soient articulaires, musculaires, liées à l’essoufflement, etc. Cela peut se travailler par le biais d’expériences sensori-motrices.

On travaille aussi sur l’autonomie, la responsabilisation et sur la promotion à la santé.

Une fois que nous avons réussi à faire prendre du plaisir aux personnes hospitalisées en pratiquant une activité physique, notre objectif est aussi de les encourager à continuer à l’extérieur. C’est un travail intéressant de promotion à la santé car les personnes avec qui nous travaillons ne seront pas hospitalisées toute leur vie et si elles ne ressentent pas de plaisir à pratiquer, il y a peu de chance qu’elles continuent une fois rentrées chez elles. Le premier objectif de la promotion à la santé est qu’elles comprennent pourquoi il est important d’avoir une activité physique régulière, que cela soit du point du vue physique et psychique. Par la suite, il faut qu’elles retrouvent une activité et prennent du plaisir à la pratiquer. Ce plaisir facilitera la régularité qui entraînera à son tour des progrès et des rencontres. Cela crée un cercle vertueux puisque cela améliore également la confiance en soi et que la sensation de plaisir est encore renforcée.

Dès leur arrivée à l’Institut, les patients se mettent à pratiquer une activité physique ?

Dans un premier temps et en fonction des raisons de leur hospitalisation, on laisse volontairement aux personnes hospitalisées en psychiatrie pas mal de temps libre, afin d’avoir un temps d’évaluation sur l’unité. L’objectif est de leur permettre de se recentrer sur elles-mêmes et qu’elles aient le temps de se poser des questions sur leur présence à l’hôpital, et d’évaluer leur besoin en termes de prise en charge pour que celle-ci soit la plus pertinente possible. On leur retire donc également leur téléphone portable. C’est loin d’être un exercice facile mais il est intéressant, car il n’est pas rare que les personnes hospitalisées en santé mentale soient dans la fuite par rapport à leur maladie et leur souffrance. Si nous leur proposions d’emblée beaucoup d’activités, elles pourraient avoir tendance à oublier facilement pourquoi elles sont là et chercher à s’occuper à tout prix. Pendant cette période, les personnes hospitalisées ont donc une activité physique réduite. Peu à peu, au fur et à mesure que l’équipe soignante cerne les besoins de chacun, nous mettons en place des activités à visée thérapeutique comme des activités corporelles (APA, psychomotricité, kinésithérapie, ostéopathie ou socio-esthétique), de l’ergothérapie à travers différents médias (dessin, poterie, cuisine, peinture sur soie, bois…), de la diététique, un suivi avec une psychologue ou des activités pavillonnaires. Dans tous les cas, ces prises en charge sont réfléchies en réunion d’équipe, ces propositions se font dans une démarche participative avec les personnes concernées, car nous essayons de rendre au maximum les personnes hospitalisées actrices de leurs soins.

L’activité physique est-elle systématiquement intégrée au parcours de soins des personnes hospitalisées ?

L’activité physique adaptée peut être intégrée au parcours de soins de différentes façons : le bouche à oreille pouvant entraîner une demande de la personne hospitalisée à l’équipe soignante, l’affichage des activités sportives proposées de façon libre, les discussions en réunion d’équipe soignante sur la pertinence de telle ou telle prise en charge. Il arrive que certaines équipes soignantes rendent l’activité physique adaptée obligatoire à leurs patients au cours de leur séjour mais, de mon point de vue, cela peut s’avérer contre-productif. En effet, les personnes hospitalisées non motivées auront du mal à prendre plaisir à pratiquer et ne s’investiront pas en tant qu’acteurs de leur propre santé, ce qui est une des clés de la réussite des soins. De plus, de par leur comportement, cela peut influer négativement sur la dynamique du groupe.  Dans ces cas-là, j’essaye vraiment de trouver des solutions avec les personnes hospitalisées, de négocier avec elles pour qu’au moins elles fassent quelques séances d’essai. Nous avons la possibilité de leur proposer un grand nombre d’activités physiques différentes pour que chacun y trouve son compte comme du Step, de la Zumba, du stretching, du badminton, du sport collectif aquatique, de l’aquagym, de la course à pied, du tennis de table, du vélo, du foot, des jeux traditionnels, etc.

De toute façon, on ne peut pas obliger une personne hospitalisée à faire une activité. Notre rôle est de leur rappeler les objectifs de soin, les raisons pour lesquelles ces prises en charge leur ont été proposées, les bénéfices qu’ils en ont déjà tirés et ceux possiblement à venir. Chacun fait comme il peut et comme il est.

Vous proposez des séances d’activité physique adaptée collectives ou individuelles aux patients hospitalisés ?

On commence toujours la prise en charge de l’activité physique adaptée par un entretien individuel avec la personne concernée. En fonction de la pathologie de la personne et des objectifs de soin, on propose des activités physiques individuelles, en groupe ou les deux. Dans notre service, nous avons des prises en charge individuelles et en groupe pour l’APA, mais nous proposons également des groupes libres, sur la base du volontariat, où les personnes hospitalisées viennent s’inscrire et participer. En tant que professeur d’APA, nous encourageons les personnes que nous avons en charge à y participer, si cela est pertinent au regard de leurs objectifs de soin. Nous adaptons ensuite le nombre de séances en conséquence. Il y a 4 groupes libres (tennis de table, aquagym, randonnée et football) par semaine auxquels peuvent s’ajouter des séances individuelles si les personnes hospitalisées en ressentent le besoin. Cependant, il n’est pas conseillé de faire toutes les activités car il ne faut pas oublier qu’à leur sortie, il n’auront peut-être pas autant de temps libre ou de moyens financiers pour faire des activités physiques et que cela peut créer un manque qui ne doit pas être négligé.

Le fait de travailler en groupe et d’être capable de s’adapter est également très intéressant dans l’activité physique adaptée. La notion de réadaptation et d’apprendre ou de réapprendre à s’intégrer à un groupe, et d’adapter son comportement en fonction du groupe est important pour les personnes qui souffrent de maladies psychiques.

Nous formons les groupes en mélangeant les personnes hospitalisées, quels que soient leur âge et leur pathologie. Parfois les adolescents pratiquent avec des adultes, cela dit nous prévoyons également des groupes exclusivement pour les adolescents. Cette mixité aide à travailler sur la notion d’adaptation au groupe. Puis, en tant qu’enseignant en activité physique adaptée, lors des séances collectives, notre rôle est d’adapter les consignes pour chaque participant, de façon à ce qu’elles soient compréhensibles et faisables pour tous. Cependant, cela marche aussi dans le sens inverse puisque nous pouvons leur demander de s’adapter à nos besoins.

Comment se déroulent les séances d’activité physique à l’Institut ?

Une fois que les objectifs sont posés lors du premier entretien individuel, je favorise ensuite la prise de décision à l’instant T quand il s’agit d’APA en individuel. À chaque début de séance, je demande aux personnes avec qui je travaille comment elles se sentent, ce qu’elles veulent faire et je m’adapte à leur demande, au matériel disponible et aux conditions climatiques, pour ensuite construire la séance, en ayant toujours en tête les objectifs que nous avions définis lors de l’entretien. J’ai besoin de connaître leur état d’esprit, qui peut dépendre par exemple du déroulement du dernier entretien familial, de sa dernière permission ou de sa journée tout simplement.

Pour les séances d’APA en groupe, cela dépend vraiment de l’activité proposée et de la composition des groupes. Par exemple, lorsqu’il s’agit de groupes d’adolescents, je fais en sorte que tous participent à la construction de la séance. Cela permet de rendre la pratique plus ludique, de favoriser la communication, d’apprendre à faire des compromis, à travailler sur la gestion de la frustration, à échanger sans s’agresser pour que tout le monde soit satisfait… Pour d’autres, la séance est préparée en amont.

Quel est le bon rythme de pratique pour les patients hospitalisés ?

Pour obtenir des résultats probants, je conseille aux personnes hospitalisées de pratiquer deux à trois fois par semaine une activité physique. Cela peut se faire dans le cadre de l’APA, avec les groupes libres ou seul, comme faire de la marche. En fonction des raisons de l’hospitalisation, pratiquer trop d’activité physique pourrait être contraire aux objectifs de soin. Par exemple, pour des personnes ayant été hospitalisées pour des TCA (Troubles des Conduites Alimentaires) et devant reprendre du poids, cela pourrait être contre-productif. En revanche, je ne pousse pas les personnes hospitalisées à pratiquer tous les jours car pour certains, comme je l’expliquais plus haut, cela peut être assimilé à une forme de fuite. En outre, dans tous les cas, cela ne reflèterait pas la réalité de ce qu’ils pourront mettre en place à la sortie de l’hôpital. Il est important que ce que je leur propose à l’hôpital puisse être poursuivi une fois qu’ils rentreront chez eux, ou du moins conserver la même dynamique et la même motivation à pratiquer une activité physique à l’extérieur, en sachant les bienfaits que cela leur procure.

Comment motiver les patients hospitalisés les plus casaniers ou les plus sédentaires à participer aux activités physiques adaptées ?

Avec les moins motivés, je fais vraiment en sorte de mettre les activités de groupe en avant dans les objectifs, lors de l’entretien. Mais avant d’en arriver là, il est très souvent nécessaire de commencer un travail en individuel, d’une part pour créer une relation de confiance, et d’autre part pour cibler davantage leurs besoins et trouver la meilleure manière pour atteindre leurs objectifs de soin. Souvent les gens sont casaniers parce qu’ils ressentent le besoin de s’isoler, parce qu’ils pensent que personne ne peut les comprendre ou pour d’autres raisons. Mon but est qu’ils prennent plaisir à participer à une activité, à se remobiliser, se redynamiser, qu’ils progressent petit à petit, qu’ils reprennent confiance en eux et en leurs capacités, qu’ils puissent de nouveau s’investir dans un groupe, et qu’ils aient envie de continuer une fois sortis de l’hôpital. Avant leur sortie, je leur indique les clubs qu’ils peuvent contacter près de chez eux et je les encourage à poursuivre une activité physique régulière, seul ou en club. L’important est de bouger en se faisant plaisir. Pour l’instant, je ne peux pas poursuivre l’accompagnement de mes patients hors des murs de l’hôpital mais j’y travaille.

Si l’on prend le cas des personnes dépressives, elles auront tendance à préférer s’isoler dans leur chambre. L’activité physique va alors permettre de les remobiliser, de « redémarrer la machine ». On va ensuite travailler sur la motivation en mettant en place une activité physique qui plaise au patient. Souvent j’essaye de privilégier une activité que la personne a déjà pratiquée et qui lui a procuré du plaisir. Le simple fait qu’un patient dépressif puisse à nouveau ressentir du plaisir est déjà un beau résultat sur le plan thérapeutique. Dès lors, le patient commence à s’impliquer physiquement et psychiquement dans cette activité. Petit à petit, un échange se crée, un dialogue peut se mettre en place qui peut sembler anodin pour beaucoup de personnes mais qui peut représenter un grand progrès pour la personne malade. Cela signifie que des barrières psychiques ont commencé à tomber et c’est souvent un pas de plus vers un mieux-être. L’objectif est aussi que les patients constatent eux-mêmes qu’ils ne désirent plus, comme au début, rester seuls dans leur chambre.

Il existe également les cas inverses de patients qui font trop d’activité physique ?

Effectivement, il y a aussi des cas particuliers d’excès d’activités physiques, comme chez les patients qui ont des troubles alimentaires et qui veulent absolument éviter de prendre du poids, voire en perdre. Il est nécessaire que je fasse alors de l’éducation à la santé en leur expliquant que l’activité physique est effectivement saine, mais qu’en excès, elle peut être mauvaise pour le corps et que cela va se répercuter sur l’esprit. L’objectif est alors de faire en sorte d’autonomiser les patients sur des objectifs atteignables, qu’ils ont eux-mêmes choisis. Il m’est arrivé de suivre une personne ayant des TCA qui marchait 50km par jour. Elle marchait pratiquement toute la journée, au point de ne rien pouvoir faire d’autre. Si je lui avais imposé un objectif de 10 000 pas, donc très en dessous de ses 50 km habituels, très rapidement elle aurait cessé de venir me voir car cela lui aurait semblé inatteignable. Je l’ai écoutée et je me suis adapté à ses goûts et à ses besoins. Elle aimait par exemple lire le journal sur son téléphone mais n’arrivait pas à le faire en même temps qu’elle marchait. Nous avons donc convenu ensemble que 2 fois par jour, elle essayerait de s’arrêter sur un banc pour prendre le temps de lire son journal. Petit à petit, on a augmenté le nombre et les temps de pauses pour que la personne en question puisse avoir d’autres activités que la marche, comme la lecture ou le dessin, puis nous avons fixé comme objectif d’aller voir un film au cinéma qui dure plus de deux heures.