Saturnisme, exposition au plomb et périnatalité

Le plomb est un métal connu et largement utilisé depuis longtemps. Il est encore très présent dans notre environnement : anciennes peintures, canalisations d’eau en plomb, sols pollués par d’anciens sites industriels ou par des activités de ferraillage. Ce métal est toxique pour l’homme chez qui il n’a aucune action physiologique connue. Sa présence témoigne toujours d’une contamination ou imprégnation.

La toxicité du plomb, même à faible dose

Le seuil de toxicité du plomb n’est pas connu.

Il n’y a pas de traitement curatif de l’intoxication au plomb en dehors de la prévention et de l’élimination de la ou des sources d’intoxication.

Le plomb est absorbé par voie digestive, par voie aérienne et par voie sanguine dans le cas de la transmission au cours de la grossesse (le plomb traverse la barrière placentaire). C’est un toxique cumulatif : après absorption, il reste dans le sang pendant quelques semaines puis il est en grande partie stocké dans les os pendant de nombreuses années.

La toxicité et les effets nocifs du plomb sur la santé, corrélés à la gravité de l’intoxication, sont connus et largement documentés mais des recherches récentes ont confirmé sa toxicité même à faible voire très faible dose : on parle alors de toxicité sans seuil.

Des doses faibles de plomb sont responsables :

• De troubles cognitifs et de baisse de l’acuité auditive chez l’enfant ;
• D’élévation de la pression artérielle et de risque d’hypertension artérielle chez l’adulte ;
• De troubles des fonctions du rein avec un risque de maladie rénale chronique chez l’adulte ;
• D’un risque de petit poids de naissance en cas d’exposition in utero ;
• D’une inhibition du développement staturo-pondéral chez l’enfant ;
• D’un retard de la maturation sexuelle et d’un risque de retard pubertaire.

Le plomb est toxique pour la reproduction : il augmente le délai de conception pour les hommes exposés et augmente le risque d’avortement en cas d’exposition pendant la grossesse.

La plombémie, qui est le taux de plomb dans le sang, est l’indicateur retenu pour évaluer l’intoxication au plomb. Elle reflète un état ponctuel d’équilibre entre la contamination éventuelle en cours, le stockage ou le déstockage (appelé aussi « relargage ») du plomb osseux et l’élimination (« excrétion »). C’est l’indicateur de référence pour dépister une contamination, déterminer l’urgence d’une intervention et évaluer l’efficacité d’une prise en charge. Le prélèvement peut être effectué à n’importe quel moment de la journée (sauf si d’autres examens sont prescrits en même temps et exigent des conditions particulières de prélèvement).

La plombémie s’exprime en µg/L (microgrammes par litre) ou en µmol/L (micromoles par litre) : 1µg/L=0,004826 µmol/L et 1µmol/L=207µg/L.

D’autres méthodes sont toujours à l’étude ou déjà utilisées à l’étranger : dosage dans les phanères (les poils, les cheveux) et dans les os. Une évaluation du stock osseux de plomb dans l’organisme serait nécessaire pour connaître une intoxication ancienne responsable de troubles récents.

Le saturnisme : une imprégnation excessive au plomb

Depuis le 17 juin 2015, chez les mineurs et les femmes enceintes, un cas de saturnisme est défini par une plombémie supérieure ou égale à 50 µg/L ou seuil de déclaration obligatoire. Le saturnisme est une maladie à déclaration obligatoire (MDO). La déclaration obligatoire (DO) doit être adressée à l’Agence régionale de Santé (ARS) par le soignant qui a dépisté le cas. Dès réception d’une DO de saturnisme, l’ARS met en œuvre une enquête environnementale pour rechercher la source d’exposition au plomb et pour l’éliminer.

Le seuil de vigilance, pour des plombémies comprises entre 25µg/L et 49µg/L, justifie une information sur les dangers du plomb et les sources d’exposition, une surveillance biologique rapprochée et des conseils hygiéno-diététiques :

• Eviter les traitements traditionnels oraux, muqueux ou sur plaies (ayurvédique++, mais aussi local), les cosmétiques artisanaux (khôl⁽¹⁾) ;
• Laver souvent les mains et le tour de la bouche des enfants, surtout au moment des repas ;
• Couper régulièrement les ongles, surtout si les enfants grattent la peinture ;
• En cas d’exposition professionnelle ou de loisir : se laver et changer de vêtements avant de rentrer dans le domicile (chaussures comprises). Sinon, laisser la tenue à l’extérieur du domicile, voire cesser les activités de loisirs toxiques, le tabac ;
• Ne pas garder les enfants sur les lieux exposants ;
• Encourager l’utilisation de la vaisselle industrielle destinée à l’alimentation, éviter les plats en céramique ou en étain de fabrication artisanale (décoratifs) ;
• Si les canalisations sont en plomb : purger l’eau ayant stagné dans les canalisations, l’utiliser d’abord pour la douche, la vaisselle, la chasse d’eau, l’arrosage de plantes non potagères ;
• Utiliser l’eau en bouteille pour les biberons ;
• Si le jardin potager est proche d’un site industriel à risque : éviter de jouer dans la terre et de consommer les fruits et légumes provenant d’un sol pollué ;
• Préférer un lieu éloigné des volets et garde-corps abîmés pour étendre le linge ;
• Nettoyer à la serpillière humide. Eviter balais et aspirateurs (hors filtre THE) qui brassent la poussière. Détacher et ramasser les écailles au chiffon humide ;
• Couvrir et nettoyer souvent la poussette et les jouets laissés dans les parties communes pour éviter la poussière ;
• Aérer le logement 10 minutes (x 2) quotidiennement ;
• Sortir tous les jours (balade, école, cantine…) ;
• Recouvrir les peintures écaillées de tissus, posters pour les rendre moins accessibles… en attendant la réhabilitation du logement ou le relogement ;
• Une alimentation variée et équilibrée permet de couvrir les besoins quotidiens en fer et en calcium. Eviter le jeûne.

Le repérage systématique de l’exposition au plomb des femmes enceintes est recommandé

Les effets du plomb sur la grossesse et le développement de l’enfant sont bien documentés et sont :

• Un risque d’hypertension artérielle (HTA gravidique), d’avortement et de prématurité ;
• Un petit poids de naissance, des effets neurotoxiques et de retard de développement chez l’enfant.

Il faut rechercher une exposition ancienne dans l’enfance ou une exposition récente.

Les facteurs de risque d’une exposition récente à rechercher sont :

• Une habitation dans un bâtiment construit avant 1975 – surtout avant le 1^er janvier 1949 ou de date inconnue⁽²⁾ – ou la fréquentation régulière d’un tel bâtiment :
  – dans lequel les peintures sont écaillées (murs, huisseries, ferronneries, balcons…) ;
  – dans lequel existent des canalisations d’eau en plomb ;
  – où des travaux de rénovation producteurs de poussière ont été réalisés au cours des 6 derniers mois, dans un appartement construit avant 1975 (surtout avant 1949 ou de date inconnue) ;
  – proche d’un site industriel à risque en activité ou non, rejetant ou ayant rejeté du plomb dans l’air et les sols.
• Un quotidien passé dans un lieu précaire (squat, bidonville) ;
• L’habitation ou la fréquentation régulière d’un logement construit avant 1955, alimenté par des canalisations en plomb surtout s’il est situé dans une commune alimentée par une eau potable agressive et que cette eau du robinet est régulièrement consommée ;
• Une consommation de tabac dans le logement par la femme enceinte ou par son entourage ;
• Une activité professionnelle ou de loisir exposant au plomb l’un des parents : mécanique, fonderie, verre (cristal), recyclage, céramiques, BTP (réhabilitation), récupération (ferraillage, batteries), poterie artisanale avec émail décoré à l’intérieur, modélisme en plomb, chasse, tir sportif, pêche ;
• L’utilisation de remèdes ou de compléments alimentaires traditionnels, de cosmétiques traditionnels (khôl, surma…), de vaisselle en céramique artisanale ou alliage (la chaleur et les acides favorisent la libération du plomb).

L’exposition professionnelle au plomb impose une surveillance régulière par le médecin du travail de toutes les travailleuses et tous les travailleurs exposé(e)s.

Dès qu’une femme a connaissance de sa grossesse, elle doit la signaler à son employeur et au médecin du travail pour être éloignée du poste de travail à risque et être affectée à un poste de travail sans danger pendant toute la durée de sa grossesse et pendant la période de l’allaitement au sein. C’est une disposition réglementaire : les femmes enceintes et les femmes allaitantes ne doivent pas être exposées au plomb.

La surveillance de la grossesse en cas de saturnisme

La connaissance de l’intoxication au plomb ou du saturnisme d’une femme enceinte doit être partagée par tous les intervenants qui assurent le suivi de la grossesse : médecin traitant, médecin de PMI, obstétricien et sage-femme.

Le plomb est toxique pour le fœtus.

La surveillance de la femme enceinte est fonction du taux de plombémie.

Si la plombémie est inférieure à 50µg/L, il n’y a pas de suivi recommandé ; sauf si la jeune femme est mineure, il faut alors faire une Déclaration obligatoire (DO).

Si la plombémie est comprise entre 50µg/L 249µg/L :

• Il faut contrôler la plombémie au moins une fois par trimestre les 6 premiers mois de grossesse et ensuite tous les mois et à la naissance chez la mère et le nouveau-né ;
• Il faut surveiller la tension artérielle maternelle et la croissance fœtale à partir de 20 semaines d’aménorrhée.

Il faut s’assurer que l’alimentation est équilibrée, apporte 2g par jour de calcium et qu’il n’y a pas de carence en fer.

L’apport de 100 000 UI de vitamine D est recommandé pour toutes les femmes enceintes mais il faut être prudent en cas d’intoxication au plomb par voie digestive, car la vitamine D augmente l’absorption du plomb par voie digestive.

Pour une plombémie comprise entre 250 et 449µg/L, la surveillance est la même, mais il faut prévoir une consultation avec un service spécialisé dans le traitement des intoxications au plomb.

Si la plombémie est supérieure à 450µg/L et que ce taux est confirmé rapidement, la grossesse est une grossesse à haut risque et doit être suivie dans un service spécialisé jusqu’à son terme.

La plombémie doit être contrôlée mensuellement tant qu’elle est supérieure à 450µg/L.

L’indication d’un traitement chélateur – la chélation est un procédé médical visant à éliminer la présence de métaux nuisibles dans l’organisme à l’aide d’un agent chélateur chimique ou organique – doit être évaluée.

L’accouchement

A la naissance, la plombémie de la mère et de l’enfant sont voisines.

Si la plombémie de la mère est supérieure ou égale à 50µg/L au dernier trimestre de la grossesse ou si elle n’a pas été mesurée et que le risque d’exposition au plomb est suspecté, il est nécessaire de mesurer la concentration de plomb au sang du cordon ombilical et dans le sang veineux de la mère.

Si la plombémie de l’enfant est égale ou supérieure à 50µg/L, il présente une intoxication au plomb qui relève d’une Déclaration obligatoire à l’Agence régionale de Santé.

L’allaitement

Les études publiées font apparaitre que le rapport des concentrations du plomb dans le lait maternel et dans le sang est variable mais toujours égal ou inférieur à 3%.

Si la plombémie maternelle est inférieure à 400µg/L, il n’y a pas de contre-indication à l’allaitement maternel.

Si la plombémie est supérieure à 400µg/L, l’indication d’un allaitement maternel doit être discutée avec un service spécialisé dans la prise en charge et le traitement de l’intoxication au plomb. Le plus souvent, les bénéfices de l’allaitement maternel l’emportent sur les inconvénients, surtout si c’est le choix de la mère.

Le retour de la maman et du bébé à la maison

Il est impératif de s’assurer qu’il n’y a pas ou plus de risque d’exposition au plomb du nouveau-né et de sa mère dans le logement.

L’habitat ancien dégradé est l’une des causes les plus fréquentes de l’intoxication au plomb et le risque d’exposition du très jeune enfant, soit par inhalation de poussières, soit par ingestion d’écailles ou de poussières de plomb, est très important.

La présence de canalisations en plomb qui n’ont pas encore été remplacées comme l’exige la loi est à l’origine d’intoxications avec des taux de plombémie élevés chez les adultes et chez les enfants.

Il faut renouveler les conseils de prévention prévus dans le cas des intoxications relevant du seuil de vigilance.