Radios et scanners : les rayons X en imagerie médicale sont-ils dangereux ?

Saviez-vous que l’imagerie médicale n’est pas un acte anodin et qu’il convient d’en user avec justesse ? En effet, lorsque l’on fait une radiologie ou un scanner, on est exposé à des rayons X, et leur accumulation, si on est amené à en faire régulièrement, peut engendrer à terme un risque de cancer. Il n’en est pas de même pour l’échographie ou l’IRM qui utilisent des techniques tout à fait différentes.

Pour mieux comprendre la dose de rayons X que l’on reçoit en fonction de l’examen passé, l’IRSN (Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire) et l’AVIAM (association d’Aide aux victimes d’accidents médicaux) ont été à l’origine de l’édition d’une brochure à destination du grand public et distribuée gratuitement dans les services de radiologie. Le but n’est évidemment pas de diaboliser l’imagerie médicale mais de bien informer les patients sur le fait que les médecins et les radiologues ne proposeront pas cet examen s’il n’est pas justifié et que multiplier les contrôles sans raison valable a de grandes chances d’être contre-productif. Le cas du dépistage du cancer du sein illustre parfaitement la question qui doit prendre évidemment en compte la balance bénéfice-risque.

Faisons le point sur le sujet avec le Professeur Bourguignon, conseiller auprès de la direction générale de l’IRSN.

66 Millions d’IMpatients : Pourquoi avoir édité cette brochure « Radiographie & scanner, posons-nous les bonnes questions » ?

Professeur Bourguignon : Les expositions médicales aux radiations deviennent les plus importantes de toutes les expositions et dépassent parfois celles du rayonnement d’origine naturelle. Rappelons en effet que sur Terre nous sommes naturellement et constamment exposés à de la radioactivité. Le granit par exemple contient des traces d’uranium, et dans certaines régions, les populations peuvent être particulièrement exposées au radon, un gaz radioactif. Dans la brochure, nous proposons donc un tableau qui compare le niveau de rayonnement de plusieurs types d’examens avec leur équivalent en nombre de jours de rayonnement naturel. Ainsi, on voit que la radio d’un membre correspond à 1,5 jour de rayonnement naturel alors qu’un scanner abdominopelvien est égal à 1500 jours de rayonnement naturel.

Il était important que les patients puissent avoir accès à ces informations de façon précise. C’est un sujet subtil. Dans la très grande majorité des cas, il n’y a pas de débat, si vous avez besoin d’un scanner, on vous fera un scanner. Il est tout à fait évident que si vous avez fait une chute avec une perte de connaissance, on va faire des radios. Mais il y a des radios qui ne sont pas utiles. Il est important d’éduquer le public à ne pas systématiquement exiger d’examen radiologique, car certaines personnes pensent que si un médecin ne propose pas de faire une radio, c’est un mauvais médecin. Il est ici question de la relation de confiance à instaurer entre le corps médical et les patients et c’est la raison pour laquelle sont intervenus dans l’élaboration de cette brochure, des associations de patients, des associations et sociétés savantes ainsi que des professionnels de santé.

Il y a l’éducation du grand public, mais il y a également eu un long travail d’évangélisation auprès des médecins, n’est-ce pas ?

Oui, cela fait des années que l’on s’y attèle et désormais médecins et radiologues travaillent de façon cohérente. Il faut savoir qu’en France, le médecin n’est pas prescripteur d’un examen de radiologie. En effet, le Conseil d’Etat voulant éviter qu’il y ait deux médecins responsables a tranché et décidé que seul le médecin radiologue était responsable. Le premier médecin est donc simplement demandeur et le radiologue a la possibilité de refuser cette demande s’il la trouve injustifiée.

La justification est un autre critère important. Il est d’ailleurs écrit dans le code de la santé publique que tout examen doit être justifié. Sur ce sujet de la justification des actes, il existe le Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale. Chaque médecin demandeur peut ainsi voir en quelques clics, même sur son smartphone, les préconisations des professionnels de l’imagerie médicale pour tel ou tel cas. Les médecins peuvent le consulter de la même façon qu’ils peuvent être amenés à vérifier sur internet une éventuelle interaction médicamenteuse au moment de prescrire un médicament.

Dans ce contexte, le médecin demandeur doit écrire dans sa demande d’examen « à la recherche de … » (par exemple tuberculose, problème cardiaque ou fracture costale) plutôt que d’indiquer « radiologie pulmonaire ». Ainsi c’est le radiologue qui adaptera l’examen et les doses de rayons X le cas échéant, en fonction de la recherche à effectuer et également bien sûr de la corpulence du patient. En effet, il faudra plus de rayonnement pour traverser par exemple le thorax d’une personne corpulente. Le radiologue saura préciser les meilleures paramètres techniques nécessaires à l’examen, pour avoir la meilleure image possible en exposant le patient à la dose minimale de rayons X. Pour l’y aider, il existe, en parallèle du Guide du bon usage, un Guide des procédures qui indique pour chaque type de recherche, les meilleurs paramètres techniques à utiliser. Sur son compte-rendu, le radiologue doit faire figurer les paramètres techniques de l’examen pratiqué qui permettent de remonter à la dose utilisée. Normalement c’est automatique puisque l’imagerie médicale est désormais entièrement numérique.

En outre, pour permettre de toujours optimiser les doses selon le type d’examen, il existe un processus dynamique de collecte au niveau national, géré par l’IRSN, des paramètres de tous les services de radiologie. Chacun envoie une fois par an, pour un type d’examen, les paramètres utilisés pour un cas standard (soit une personne de 70kg, soit un mannequin en plexiglas qui reproduit la densité du corps humain). C’est ce que l’on appelle les niveaux de référence diagnostiques. On a fait des progrès sur les doses grâce à ce travail mais il y a évidemment des doses en dessous desquelles on ne pourra pas descendre, car il faut absolument que les images obtenues soient de bonne qualité pour ne pas risquer d’erreurs de diagnostics.

Enfin, bien évidemment, on tente également de perfectionner les machines pour qu’elles utilisent le moins de rayons X possible mais cela prend beaucoup de temps et, dans la mesure où les machines sont très coûteuses, les services de radiologie ne peuvent pas se permettre d’en changer si souvent.

Est-ce toujours évident de savoir si une radio ou un scanner sont justifiés ?

Il y a une notion, reprise dans le Guide du bon usage, qui précise qu’un examen est utile s’il change la prise en charge du patient, que le résultat soit positif ou négatif. Voici un exemple tout simple : imaginons qu’un enfant se casse le bras. On lui fait une radio, on réduit la fracture et on met un plâtre. Combien de radio sont utiles avant le retrait du plâtre  ?  Aucune ! On sait qu’il faut 6 semaines pour que l’os consolide, et il est inutile de documenter par des radios la consolidation progressive de la fracture. Si lorsque l’on retire le plâtre, l’enfant n’a pas mal, on ne fait pas de radio non plus. En revanche, si un élément de justification intervient en cours de guérison, comme par exemple une autre chute et que l’enfant se fait mal à nouveau, alors on peut décider de refaire une radio. Suivre l’évolution d’une consolidation osseuse n’est pas utile normalement.

En revanche, il y a des pathologies pour lesquelles on a besoin de suivi, comme par exemple une scoliose chez un enfant. On doit envisager, au fur et à mesure de sa croissance, de voir comment la colonne vertébrale évolue. Mais encore faudra-t-il justifier de l’intérêt de pratiquer un examen tous les 6 mois ou seulement tous les ans ? C’est une question délicate. Pour réduire les doses, notamment pour le type d’examen qui concerne la scoliose, il faut savoir qu’il existe des machines qui utilisent moins de rayonnement mais elles ne sont pas utilisables pour la radiologie en général.

Faut-il être plus vigilants pour les femmes enceintes ?

Là encore, le rapport entre le bénéfice pour le patient et le risque éventuel d’effets secondaires doit toujours être pris en compte. C’est une question délicate. Il peut arriver dans le cas d’un traumatisme grave, où une femme enceinte a subi de multiples scanners, qu’il faille parfois prendre des décisions difficiles par rapport aux conséquences sur le fœtus. Les radiologues sont formés à cela.

Ce qui est certain, c’est qu’en cas de doute et si on peut l’anticiper, il vaut mieux faire un test de grossesse avant d’envisager de faire une radio ou un scanner.

Connaît-on les risques précis des expositions aux rayonnements en imagerie médicale ?

On ne sait pas déterminer le risque exact pour un examen donné. Le risque vient davantage de la répétition des expositions. Ce dont nous sommes sûrs, c’est que le risque n’est pas exclu puisque les rayonnements sont capables de léser l’ADN et peuvent en conséquence potentiellement contribuer au développement d’une pathologie comme un cancer. Le lien de cause à effet entre un type d’examen précis et le risque de développer un cancer est d’autant plus compliqué à déterminer qu’il y a tellement d’autres facteurs qui peuvent entrer en jeu dans le développement d’un cancer, comme la pollution, la cigarette, l’hérédité, etc…. En tout cas, on ne peut pas accuser telle ou telle radio précisément. En outre, il y a autre chose qu’on ne parvient pas encore à mesurer, c’est s’il est plus dangereux d’être exposé à une dose aigue ou à plusieurs doses faibles.

Les enfants et les fœtus sont-ils plus sensibles aux rayonnements que les adultes ?

Il y a beaucoup de débats concernant la sensibilité des enfants. Des études avancent que les cellules jeunes sont plus sensibles que les cellules adultes. C’est difficile à confirmer. Et si une cellule d’enfant est plus radio-sensible qu’une cellule d’adulte, à quel moment change-t-elle de statut ? Personne n’est vraiment capable de répondre. Il y a un autre argument, qui est de dire que plus on irradie un enfant tôt et plus il sera exposé aux radiations tout au long de sa vie. Il accumulera potentiellement davantage d’expositions ; or c’est la répétition des expositions qui semble le plus dangereux face au risque de cancer.

Un autre facteur intéressant sur lequel je travaille actuellement, c’est que nous ne sommes pas égaux face aux rayons et ce serait lié au fait que nous ne sommes pas égaux devant la mécanique de l’ADN, c’est-à-dire devant la signalisation et la réparation des lésions de l’ADN. Nous en sommes au stade de la recherche sur ce sujet mais cela concernerait environ 20% de la population.

N’est-ce pas contradictoire de faire des dépistages du cancer du sein par le biais de mammographies trop régulières ?

Le cancer du sein est le plus fréquent chez la femme (doucement mais sûrement rattrapé par le cancer du poumon à cause de la cigarette). C’est un cancer sérieux et important. La majorité des cas apparaît après 50 ans et la recommandation pour le dépistage est un cliché mammographique tous les deux ans. Ce protocole paraît raisonnable et efficace, d’autant plus qu’en général, plus un cancer est dépisté tôt, plus il est facile à soigner. Tant que ce protocole est mis en place à partir de 50 ans, je pense que c’est justifié. Mais se pose le problème du dépistage avant 50 ans. Certaines femmes ont peur, et certains médecins et gynécologues proposent de faire des mammographies dès l’âge de 30 ans. Le problème de faire annuellement une mammographie à partir de 30 ans, c’est que l’exposition aux rayonnement est alors nettement augmentée. Les doses cumulées durant toutes ces années sur le sein ne sont alors pas négligeables. Et l’argument du risque génétique de cancer du sein pose un dilemme. En effet, est-ce pertinent d’exposer précocement et de façon répétée des femmes qui ont a priori une fragilité au niveau de la réparation de l’ADN ? Ne vaut-il pas mieux plutôt faire des examens cliniques annuels, apprendre à faire l’autopalpation, envisager l’échographie ou l’IRM plutôt que la mammographie ?

L’IRM et l’échographie, qui n’utilisent pas de rayons X, peuvent-ils être envisagés pour le dépistage du cancer du sein ?

Sur le cancer du sein, il y a un signe très fort, qu’on ne voit qu’en radiologie, qui sont des micro-calcifications, c’est-à-dire des petits dépôts de calcium. Quand on repère un nodule contenant des micro-calcifications, cela fait suspecter un cancer. C’est tellement petit que l’on ne peut le voir que grâce à la mammographie. Beaucoup de gens travaillent pourtant sur l’échographie et l’IRM pour remplacer la mammographie et cela commence à être appliqué. On peut imaginer à terme le développement de petits IRM qui seraient spécifiquement dédiés au sein. Cela changerait beaucoup de choses.

Pour les plus curieux, peut-on rappeler comment fonctionnent les différentes méthodes d’imagerie médicale ?

Chaque méthode est basée sur un principe physique différent et apporte une information différente. Le choix d’une méthode d’imagerie dépend donc de ce que l’on recherche

• Pour l’échographie, il n’y a pas de risques liés aux rayonnements puisqu’on utilise les ultra-sons. Ce sont des sons de fréquence plus aigüe que ce que l’oreille humaine peut entendre. Le signal récupéré en « écho » (d’où le nom « échographie ») grâce aux ultra-sons va indiquer à quelle profondeur s’est produite la réflexion. La machine va construire ligne par ligne, en 2 ou 3 dimensions, l’ensemble des signaux qui reviennent. L’information récupérée est une interface acoustique. Cela ne permet pas de caractériser le tissu et de connaître sa densité (même si certains chercheurs travaillent dessus), or en général un tissu cancéreux est plus dense. En outre, on ne peut pas faire d’échographie du cerveau chez l’adulte car la boîte crânienne empêche les ultra-sons de passer.
• Dans le cas de l’IRM (imagerie par résonnance magnétique), il n’y a pas de radioactivité non plus puisqu’on va jouer sur le magnétisme intrinsèque des molécules. Nous avons beaucoup d’eau dans le corps qui contient elle-même beaucoup d’hydrogène. Or le noyau d’hydrogène contient un proton qui agit comme un petit aimant. L’appareil d’IRM est un aimant énorme (dans lequel est placé le patient) qui va permettre de jouer avec les petits aimants de l’hydrogène pour faire ressortir une image. Pour résumer, l’IRM va donc permettre de rendre compte de la densité d’hydrogène dans le corps humain. Pour l’illustrer avec un exemple précis, dans le cerveau il y a la substance grise (qui contient plus d’eau), et la substance blanche (qui contient plus de graisse). C’est un résultat que l’on voit très bien à l’IRM mais pas au scanner. L’IRM est beaucoup plus subtile et grâce à elle on va pouvoir interpréter des différences de composition chimique et pas seulement de densité.
• En radiologie, on fait donc appel aux rayons X qui vont traverser le corps. On récolte alors une image en négatif de ce qui a été traversé. Si l’on prend l’exemple d’une radiographie des poumons, le rayonnement va traverser sans problème le poumon car c’est surtout de l’air et l’image qui va en découler est donc noire alors que les côtes, qui auront absorbé le rayonnement, vont apparaître en blanc. La radiologie va alors donner une image des différences de densité des tissus.
• Le scanner est une variante de la radiologie. La machine va tourner tout autour du corps et va reconstituer une coupe transverse.
• Dans la médecine nucléaire, on injecte au patient une molécule radioactive qui va cheminer dans le corps et va aller dans un endroit très précis en fonction de la qualité du médicament injecté, pour envoyer son signal. On n’aura donc pas une belle image anatomique mais on va avoir des images fonctionnelles des organes. On peut faire une cartographie du glucose par exemple, ou de la dopamine dans le cerveau. En revanche pour déterminer avec précision l’endroit où se trouve l’information récoltée, il faudra superposer ce résultat avec l’image d’un scanner.