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Paroles d’IMpatients – Complémentaire santé surpayée ?

Une couverture complémentaire santé permet de prendre en charge tout ou partie des frais de santé qui ne sont pas couverts par l'Assurance maladie. Attention toutefois de ne pas opter pour des garanties trop élevées qui vous coûteraient les yeux de la tête sans que vous ayez besoin d'y recourir. C'est précisément le cas d'Antoinette et Pierre, deux retraités bretons, que nous avons rencontrés.

« A notre âge, on préfère ne pas lésiner sur les garanties de notre complémentaire santé »

« Il était temps qu’on se penche d’un peu plus près sur le sujet », convient Antoinette*, pimpante sexagénaire installée en Bretagne. De quoi est-il question ? De sa complémentaire santé et de ce qu’elle lui coûte. Antoinette a la vague impression qu’elle n’en a pas assez pour son argent. Nous avons fait les comptes avec elle.

Le contrat qui couvre Antoinette, Pierre*, son mari, l’a souscrit en 1993 auprès de la société qui l’employait alors. Une couverture généreuse, prise en charge à hauteur de 50% par l’employeur, le couple s’y retrouvait. Depuis que Pierre a pris sa retraite, en 2003, la musique n’est plus tout à fait la même.

Des cotisations qui triplent au moment de la retraite

Quand un salarié quitte son entreprise pour cause de retraite, il perd le bénéfice de la participation de son employeur en plus de ne plus profiter de l’effet « groupe » de son contrat au titre duquel il pouvait prétendre à des cotisations moindres qu’en individuel. La réglementation impose toutefois aux complémentaires santé de maintenir la garantie du salarié s’il en fait la demande, en limitant l’augmentation de cotisation à 150 %.

Le mois précédant son départ à la retraite, Jean-Louis a payé 33,92 € de cotisations. Dès le mois suivant, la part employeur lui a été facturée en plus, soit, au total, 69,30€. Sa complémentaire a ensuite procédé à plusieurs augmentations, pour atteindre, en un an, le plafond de 50 % (101,60 €). En 2006, Antoinette prend à son tour sa retraite et s'ajoute comme bénéficiaire au contrat de Pierre. En septembre 2013, le couple payait 184,33 € par mois. Le montant des cotisations s’élève aujourd’hui à près de 210 € par mois pour un total annuel de plus de 2500 €.

Une rondelette somme qui permet aux époux bretons de bénéficier d’une confortable couverture dont les garanties sont toutefois bien trop élevées au regard de leurs besoins de santé. Nous avons fait les comptes avec Antoinette : de juin 2015 à juin 2016, les époux ont bénéficié d’un peu plus de 1000 € de remboursements (dont plus de 600 € pour l’achat de lunettes).

Remboursements toujours inférieurs aux primes

Le couple est naturellement porté sur des contrats haut de gamme. « A notre âge, on préfère ne pas lésiner ». De là à faire cadeau à son assureur de 1500 € par an… Selon une étude de la Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques (Drees), un service dépendant de plusieurs ministères dont celui de la santé, les complémentaires santé ont restitué à leurs assurés en moyenne 80 % des cotisations que ces derniers leur ont versées en 2014.

Et encore, ce chiffre que nous rapportions dans nos colonnes en février dernier ne tient pas compte de la fiscalité s’appliquant aux contrats de complémentaires santé. Si on intègre cette donnée dans l’équation, c’est environ 30 % des cotisations qui n’est pas dédié à la prise en charge des assurés. Autrement dit, pour 100 € versés en cotisations, les Français ne récupèrent en moyenne que 70 € en remboursement.

Un différentiel que la Drees explique par les différents frais auxquels sont soumis les complémentaires en plus de la fiscalité qui leur est appliquée [frais d’acquisition de contrats (publicité, réseau commercial, frais d’ouverture de dossiers) ; frais de gestion des contrats (encaissement des primes, administration du portefeuille) ou encore frais de gestion des sinistres (traitement des feuilles de soins et des contentieux)].

LES CONTRATS SENIORS BIENTÔT LABELLISÉS
Après avoir sélectionné les organismes complémentaires les mieux-disants sur les contrats destinés aux bénéficiaires du chèque santé (contrats ACS, lire notre enquête sur le sujet), les pouvoirs publics s’attaquent à la réglementation des contrats destinés aux seniors (plus de 65 ans). Les projets de décrets qui circulent prévoient un appel d’offres auprès des complémentaires santé afin de sélectionner celles qui acceptent les conditions de prise en charge proposées par le ministère de la Santé. En échange de quoi, le contrat des organismes retenus sera « labellisé ». Les pouvoirs publics ont imaginé 3 niveaux de garantie. Pour chacun de ces contrats, un prix plafond est fixé (de 50 à 120 € par mois et par assuré). L’évolution des prix en fonction de l’âge est par ailleurs encadrée. A noter que les contrats labellisés ne pourront imposer une limite d’âge à l’adhésion.

Quand il devient urgent de faire jouer la concurrence

Antoinette et Pierre sont loin de ce ratio : sur les douze derniers mois, ils ont perçu en remboursements 40 % des cotisations versées. D’où la décision d’Antoinette, renforcée par le focus sur les dépenses de santé du couple que nous avons mené avec elle, d’éventuellement aller voir ailleurs. Rendez-vous était d’ailleurs déjà pris au moment d’écrire ces lignes.

A Antoinette et Pierre, on conseillerait même d’envisager de… ne pas s’assurer. Dans notre enquête publiée dans la foulée de la sortie du rapport de la Drees, nous écrivions que l’auto-épargne constitue probablement la solution la plus avantageuse pour financer ses propres dépenses de santé. A condition évidemment de bien évaluer ses besoins.

« Avec ce bémol toutefois qu’il reste hasardeux de ne pas couvrir le risque d’hospitalisation dont le reste à charge après remboursement par l’Assurance maladie est susceptible de s’élever à plusieurs centaines d’euros par jour. Les complémentaires santé proposent des garanties spécifiquement dédiées à ce risque qui par nature est difficilement prévisible ». En souscrivant à un tel contrat et en mettant chaque mois de côté une petite centaine d’euros, Antoinette et Pierre ne s’en trouveraient pas moins couverts. Cette option leur permettrait d’économiser jusqu’à 1000 € par an.

(*) Les prénoms ont été changés.

Chaque mois, 66 Millions d’IMpatients se fait l’écho d’une expérience vécue par un ou plusieurs usagers du système de soins.

 

A lire ou relire, notre chronique du mois de juin : Paroles d’impatients – Dépassement d’honoraires, 3 juin 2016

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