Grossesses à risque : des ratés dans la prise en charge

Grossesses à risque : des ratés dans la prise en charge

En dépit d’efforts importants consentis ces dernières années afin de réorganiser la prise en charge des femmes enceintes lors de l’accouchement, des dysfonctionnements subsistent avec notamment de trop fréquents cas de saturation des services spécialisés dans les grossesses compliquées en raison de l’orientation de certaines parturientes vers ces services sans réelle nécessité médicale… que ce soit de leur propre choix ou de celui des équipes qui les accompagnent. Au risque de voir les femmes réellement concernées rencontrer des difficultés d’accès à des soins adaptés.

Les maternités saturées ? Certaines le sont plus que d’autres. C’est le cas des établissements dits de niveau 3 dédiés à l’accueil des grossesses à risque (bébés prématurés, naissances géméllaires ou multiples, etc.). Ces maternités disposent d'une unité d'obstétrique, de néonatalogie et de réanimation néonatale. Elles sont donc équipées pour prendre en charge les grossesses susceptibles de donner naissance à des nouveau-nés nécessitant des soins intensifs ou de la réanimation. En pratique, ces structures peuvent accueillir aussi bien des patientes ne présentant aucun risque. C’est précisément la gestion de cet accueil qui pose problème.

Sur les 544 maternités recensées dans un rapport publié l’année dernière par la Cour des comptes, on en compte 255 de type 1 (grossesses sans risque), 223 de type 2 et 66 habilitées à recevoir plus spécifiquement les cas compliqués. Un quart de ces dernières déclare avoir souvent des difficultés pour accueillir les femmes par manque de place. « En Île-de-France, lit-on dans le rapport de la Cour, il a pu être nécessaire, afin de libérer des lits permettant de recevoir des parturientes dont la situation ou celle de leur enfant l’exigeaient, de transférer d’autres femmes et leurs nouveau-nés en bonne santé dès le lendemain de la naissance vers des structures de type 1 (grossesses à bas risque, ndlr) ».

La course à l’activité génère des situations de saturation

Plusieurs établissements publics de niveau 3 en région parisienne auraient pris ce parti d’accepter les grossesses à bas risque et de transférer les nouvelles mamans vers une maternité plus adaptée après l’accouchement. Selon les magistrats de la Cour, ce serait le cas de la maternité du Centre hospitalier universitaire de Bicêtre, habituée des transferts vers l’hôpital privé de Vitry-sur-Seine ou encore du Centre hospitalier de Pontoise qui, lui, renvoie vers l’établissement des portes de l’Oise. Drôle de prise en charge pour les patientes et leurs jeunes pousses, priés, dès que possible, de plier bagages pour un autre établissement.

L’objectif de la manœuvre est clair : augmenter les volumes d’actes réalisés et donc les montants attribués en conséquence aux établissements. « Dans le contexte de la mise en œuvre de la tarification à l’activité, explique la Cour des comptes, certains établissements ont pu chercher à améliorer leur rentabilité par un accroissement du nombre des accouchements pratiqués ». Résultat : au niveau national, le nombre d’accouchements ayant eu lieu dans une maternité de type 3 est passé de 19,3 % en 2002 à 24,6 % en 2012, soit une hausse de 32 % en 10 ans.

Un recours aux établissements de niveau 3 jugé peu optimal

Sans préciser si le constat résulte d’une saturation des maternités de niveau 3 ou d’une erreur d’aiguillage, la Cour des comptes relève qu’en 2012, sur les 4 322 naissances de grands prématurés (de poids inférieur à 1 500 grammes), 545, soit 13 %, ont eu lieu dans des maternités de type 1 et 2, alors qu’elles ne devraient intervenir que dans des maternités assurant un meilleur niveau de sécurité (niveau 3). C’est ce qu’on appelle jouer avec le feu… Pour les magistrats auteurs de cette étude, la capacité d’accueillir à tout moment une grossesse à risque dans une maternité de niveau 3 devrait être considérée « comme un point de vigilance prioritaire, tant de la part des directions hospitalières que des agences régionales de santé ».

Les chiffres de la maternité en France*

 

 

– Taux de fécondité : 2,03 enfants / femme (2e rang européen)
– 811 000 accouchements par an
– 58 000 naissances prématurées et 13 800 naissances géméllaires
– Durée moyenne de séjour : 4,2 jours (3 jours en moyenne dans les autres pays de l’OCDE)
– Taux de mortalité néonatale** : 2,3/1000 naissances (17e rang européen)
– Plus des 2/3 des maternités ont fermé en 40 ans
– Temps d’accès médian à une maternité : 17 minutes
– Un quart des accouchements ont lieu dans une maternité de niveau 3
– 544 maternités dont 147 cliniques privées
– Dépassement moyen en clinique : 323 à 492 € (30 à 45% des interventions)

 

 

* Source Cour des comptes, données 2011, 2012 et 2013
** Nombre d’enfants décédés dans les 27 premiers jours

L’augmentation de l’activité des maternités de niveau 3 s’explique aussi par la demande d’une meilleure sécurité « dans un contexte où les accidents, pourtant rares, sont fortement médiatisés ». Ces établissements, du fait des investissements qu’ils ont réalisés, proposent également une qualité d’accueil qui séduit les femmes.
Il n’empêche : si votre grossesse ne présente pas de risque particulier, privilégiez une maternité de niveau 1. Si vous optez pour un établissement de niveau 2 ou 3, pensez à vous faire préciser les conditions de la prise en charge, le risque notamment de vous voir imposer un transfert après l’accouchement.

Des dépassements d’honoraires qui n’arrangent rien

La saturation des maternités dédiées aux grossesses les plus à risque résulte également dans certaines villes du fait que ces structures sont les seules à accueillir les patientes sans facturer de dépassements d’honoraires. C’est le cas par exemple à Marseille et Nice, relève la Cour des comptes. Selon les données de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), l’accouchement dans les cliniques privées du département des Alpes-Maritimes est facturé dans plus de 8 cas sur 10 en moyenne de 550 € à 700 € selon l’intervention dont il est question (césarienne ou non, accouchement céphalique ou par le siège, etc.). Soit un dépassement variant de 175% à 225% du tarif fixé par la Sécurité sociale pour cet acte (313,5 €).

Pas étonnant qu’à ce prix-là, les femmes se réfugient à l’hôpital public quand bien même leur grossesse ne présente aucun risque. Rappelons qu’au niveau national, l’accouchement est l’objet de dépassement en clinique dans 30 à 45 % des cas selon la nature de l’intervention pour un montant facturé allant de 323 à 492 €. En 2012, les cliniques privées représentaient 27% du total des maternités en France. A noter que ces établissements ont refusé en bloc de répondre aux questions de la Cour des comptes et d’accueillir ses rapporteurs.

Pour retrouver les maternités à proximité de chez vous ainsi que le niveau d’accueil de chacune d’entre elles, rendez-vous sur le site Périnatalité, un organisme dont l’objectif est de « créer, développer et animer une politique d'information et de communication en direction des professionnels et des familles ». De même, consultez le site Scope Santé qui, outre le fait de mettre à disposition des données sur la qualité et la sécurité des soins dans les hôpitaux et cliniques français, propose notamment des synthèses colorées mettant en avant les meilleurs et les moins bons résultats de chaque établissement en termes de lutte contre les infections nosocomiales, évaluation de la douleur, prévention des complications de l’accouchement en maternité, entre autres choses.

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