Trop soigner rend malade : c’est le titre d’un ouvrage très pédagogique co-écrit par Claude Rambaud et Jean-Pierre Thierry, en librairie depuis le 5 mai. Il apporte au plus grand nombre des informations essentielles afin d’éveiller le sens critique de chacun vis-à-vis de situations concrètes où il est important de pouvoir s’impliquer individuellement dans le choix thérapeutique.
Certes il ne s’agit pas d’une posture aisée pour le « patient », et en aucune manière obligatoire, mais ça n’en reste pas moins une approche à privilégier pour bénéficier de soins adaptés à ses attentes, ses priorités, sa conception propre de ce qui signifie « vivre… en tenant compte de son état de santé ». On comprend mieux comment un enjeu aussi important que celui de la pertinence des soins ne peut être résolu – individuellement comme collectivement, du point de vue des médecins comme des patients – que grâce à l’apport de notions clés en matière de droits des malades : droit à l’information, consentement éclairé, décision médicale partagée. Ce ne sont pas que des concepts, mais bel et bien des solutions pour l’avenir de notre système de santé, même si elles sont encore difficiles à mettre en place dans tous les contextes. A la lecture de Trop soigner rend malade, la démonstration en ressort claire, simple et limpide… sur le papier, en tout cas !
Pour vous convaincre de lire ce livre afin de bénéficier pleinement de ses démonstrations convaincantes, nous vous proposons une interview croisée avec ses auteurs qui creuse certains aspects de leurs analyses interpellant les IMpatients que nous sommes.
66 millions d’IMPatients : Votre démonstration est construite autour de l’analyse successive de plusieurs exemples qui coïncident dans une même logique où des soins, au mieux peu utiles et au pire dangereux, sont produits sans réelle considération pour le rapport bénéfice/risque propre à chaque patient. Avec le recul, pensez-vous qu’il s’agit en effet d’exemples isolés ou au contraire qu’il y a une dimension systémique à cette surmédicalisation ?
– JP Thierry : La tendance générale de la médecine, avec le développement des maladies chroniques et dégénératives, est très logiquement à l’identification de plus en plus fine et anticipée des facteurs de risques dans une démarche préventive. La difficulté est que cette tendance s’accompagne d’une utilisation erronée des seuils* établis pour chaque facteur risque identifié : ces seuils sont trop souvent interprétés de façon isolée et systématique, alors que c’est la conjonction de plusieurs facteurs de risques qui doit être prise en compte et alerter en termes d’effets potentiels sur la morbidité plutôt que le dépassement ponctuel d’un seuil isolé. En gros, lorsqu’on identifie le dépassement d’un seuil lié à un facteur de risque on aura aujourd’hui tendance à proposer trop rapidement un traitement spécifique pour ce facteur de risque pointé, plutôt que de prendre un peu plus de recul afin d’évaluer la situation de la personne sur l’ensemble des facteurs de risque connexes pour proposer une approche plus globale, qui corresponde mieux à la réalité d’ensemble de la personne.
– C Rambaud : C’est toute la difficulté que pose l’adage « quand on cherche, on trouve »… Il peut être essentiel d’identifier de façon préventive les petits signaux pouvant annoncer le développement possible de pathologies graves à venir, mais on se rend aussi compte qu’il y a des petits signaux qu’il vaut mieux ne pas traiter car ils disparaissent d’eux-mêmes ou n’évoluent pas. C’est bien là que se pose la question complexe du bénéfice / risque liée à toute intervention de traitement mais aussi de diagnostic ou de dépistage. Et choisir de ne pas réaliser un traitement ou acte de diagnostic / dépistage, car on n’est pas convaincu de son intérêt en termes de rapport bénéfice / risque, requiert de plus d’être assez confiant dans le fait qu’on sera en capacité de bénéficier d’un bon suivi pour mesurer de façon appropriée l’évolution du petit signal identifié. Ce n’est pas simple.
66 millions d’IMPatients : Les soins considérés comme superflus pour les uns apparaitront au contraire indispensables aux autres, c’est d’ailleurs là que se joue l’enjeu du consentement et de la décision médicale partagée. Mais comment s’entendre collectivement sur les soins qu’on peut considérer comme pertinents ou pas ? N’y a-t-il pas, en amont de la décision médicale partagée, un encadrement collectif à négocier sur les critères de pertinence des soins, et comment les deux approches collectives et individuelles doivent-elles coïncider pour optimiser les soins sans risquer de les rationner ?
– JP Thierry : L’idée à avoir en tête, c’est que plus de soins ne signifie pas forcément de meilleurs soins et réfléchir sur la pertinence des soins ne veut donc pas dire qu’on cherche à réduire les dépenses de santé. En revanche il faut en effet qu’on s’attache, professionnels comme usagers, à éviter les dépenses inutiles pour mieux investir dans ce qui améliore effectivement notre état de santé et notre qualité de vie. Et il y a de quoi faire en matière de réinvestissement utile et même nécessaire. Ce qui me semble crucial à développer pour être au plus près d’une approche individualisée de la pertinence des soins, ce sont les indicateurs de résultats et de qualité liés aux soins. Par exemple, chez les personnes âgées, permettre l’indexation des choix thérapeutiques et en partie des rémunérations des professionnels sur des indicateurs adaptés à chacun comme la baisse du nombre de chutes ou de l’excès de prescription médicamenteuse. La confrontation aux résultats est la référence la plus objective pour l’optimisation des soins.
– C Rambaud : Bien sûr, un système de santé où les choix sont prioritairement établis, par tous les acteurs, autour des critères de qualité et de pertinence individuelle des soins est idéal mais difficile à mettre en place car il y a beaucoup d’intérêts en jeu, de pratiques et d’habitudes qui peuvent être contrariées par une telle organisation. Mais malgré la difficulté, je suis convaincue qu’on y viendra car sinon notre système va dans le mur. On commence d’ailleurs à aller dans ce sens par exemple en matière de médecine de ville avec la « rémunération sur objectif de santé publique » (ROSP), même si ça reste pour l’instant très minoritaire et mal calibré. Ce sur quoi il nous faut concentrer nos efforts, ce sont les critères à construire pour proposer une ROSP efficiente. On doit pour cela se donner les moyens d’un suivi adapté et personnalisé, tout en se dotant de garanties pour éviter que cette individualisation de la santé n’aboutisse en parallèle à l’augmentation des discriminations vis-à-vis des malades, notamment du fait d’une mauvaise utilisation des données de santé. Un tel système, fondé sur le soin de qualité et pertinent, est vertueux d’un point de vue à la fois collectif et individuel dans le sens où c’est la meilleure utilisation de l’argent investi dans la santé qui doit permettre de ne pas rationner les soins et de faire en sorte que le système reste solidaire et non discriminatoire.
66 millions d’IMPatients : En deux mots, que conseilleriez-vous à l’IMpatient qui souhaiterait se soigner sans se rendre malade ? Cela ne renvoie-t-il pas au final à un questionnement éminemment personnel et subjectif, qu’il faut pouvoir arbitrer avec des données objectives de santé publique nous rappelant que la santé de chacun est en partie conditionnée par la santé de tous ?
– JP Thierry : Une des phrases emblématiques de l’attitude qui nous semble recommandable pour l’Impatient, c’est celle que nous avons mentionnée sur la couverture de notre livre : « Docteur, est-ce bien nécessaire ? ». Car le message à faire passer au grand public, c’est l’importance de discuter avec les médecins qu’on consulte de l’intérêt des traitements proposés, de se poser avec eux la question du rapport bénéfices / risques, de perdre le réflexe du « tout médicament » qui est trop bien ancré au sein de la culture santé de la population française en générale. Et il est d’ailleurs essentiel, dans cette optique, que les IMpatients se battent pour qu’on continue à interdire la publicité sur le médicament, qui me semble de plus en plus remise en cause par petites touches en particulier s’agissant des médicaments proposés en automédication dont les risques sont d’ailleurs sous-estimés.
– C Rambaud : Oui, le médicament est un outil essentiel pour les personnes malades qui sauve de nombreuses vies, permet de guérir de toutes sortes de pathologies ou de vivre, et en ce sens c’est bien de première importance pour l’humanité. Mais ça peut aussi être un poison lorsqu’il est mal utilisé. Surtout, le médicament n’est pas l’unique outil dont on dispose dans l’arsenal thérapeutique : sa place est à mettre en comparaison et en complémentarité avec les autres options de soin existantes. Et en outre, se soigner c’est au sens premier « prendre soin de soi » et donc éviter la maladie avant de la traiter. Il est donc toujours important de rappeler les messages élémentaires pour inciter chacun à réfléchir à son équilibre en termes d’hygiène de vie. 4 messages clés pour cela : limiter l’alcool, le tabac, le sucre industriel les sucres ajoutés par les industriels de l’agro-alimentaire non contenus naturellement dans les aliments qu’ils utilisent)… et avoir un minimum d’activité physique régulière.
(*) Seuil : niveau d’un critère physiologique à partir duquel on considère qu’une personne peut présenter un problème de santé. Le seuil du cholestérol total à été abaissé de 2,40 à 2. Celui de la définition de l'hypertension de 160/95 à 140/90. En fait en abaissant les seuils, une plus grande partie de la population est susceptible d'être traitée pour ce qui n'est en réalité qu'un facteur de risque. De nombreuses alternatives existent mais en pratique on voit un augmentation importante des prescriptions de médicaments dans un but préventif alors qu'on n'a pas toujours expliqué au patient la finalité. Parmi les "indications" souvent plus efficaces que les médicaments, il faudrait commencer par changer ses habitudes (tabac – alcool – exercice physique – alimentation équilibrée évitant surtout les sucres ajoutés). De surcroît, cela éviterait d'étiqueter trop rapidement des diagnostiques qui peuvent avoir en tant que tel des effets préjudiciables et aller à l'encontre d'une prévention plus efficace tout en faisant courir le risque d'effets secondaires évitables.
Trop soigner rend malade, par Claude Rambaud et Jean-Pierre Thierry, éd. Albin Michel, 304 pages, 18,50 €
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