Contrats ACS : n’hésitez pas à faire jouer la concurrence

66 Millions d’IMpatients a passé au crible les 11 offres éligibles à l’aide à la complémentaire santé (ACS).

Selon votre âge et vos priorités en termes de remboursement, les plus performantes ne sont pas toujours les mêmes. Leur comparaison attentive peut permettre des économies allant, selon le profil du foyer, jusqu’à plusieurs centaines d’euros par an.

« Vos revenus sont limités, mais dépassent le plafond de la CMU-C, vous avez peut-être droit à l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) », rappelle 60 Millions de consommateurs dans un dossier sur la couverture complémentaire santé publié dans sa dernière édition, en kiosque. En partenariat avec le mensuel, 66 Millions d’IMpatients s’est penché de plus près sur le tarif et les performances des contrats proposés aux bénéficiaires de ce dispositif.

L’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé s’adresse aux foyers dont les revenus ne dépassent pas un plafond fixé par les pouvoirs publics. Cette aide est destinée à alléger le montant des cotisations facturées à l’assuré par sa complémentaire santé. Environ 1,4 million de personnes bénéficient de ce dispositif selon le Fonds CMU, un organisme public chargé de le mettre en musique.

Le montant de cette aide est variable selon l’âge des assurés et la composition du foyer. Il est par exemple fixé à 200 € par an pour un bénéficiaire âgé de 16 à 49 ans et à 550 € après 60 ans. Retrouvez sur notre fiche dédiée aux complémentaires santé, toutes les informations pratiques relatives à ce dispositif.

Un appel d’offres a sélectionné une poignée de contrats éligibles

En décembre 2014, le ministère de la Santé a lancé un appel d’offres auprès des organismes complémentaires afin de sélectionner les contrats proposant le meilleur rapport qualité / prix aux bénéficiaires de l’ACS.

« Dans ce cadre, trois niveaux de contrats, correspondant à des niveaux de garantie différents (essentiellement sur l’optique et le dentaire, lire le détail des garanties ici) ont été définis », indique-t-on au ministère :

• un contrat d’entrée de gamme qui ne prend en charge que le ticket modérateur pour l’optique (pour arriver à un remboursement total de 100% du tarif de référence fixé par la Sécurité sociale) et 125 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires ;
• un contrat intermédiaire prenant en charge 100 € pour une paire de lunettes simple et 225 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires ;
• un contrat prenant en charge 350 € pour des lunettes à verres complexes, 300 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires (322,5 €) et 450 € pour les audioprothèses.

Pour chacun de ces contrats, nous avons calculé le montant restant à la charge des patients après plusieurs soins coûteux (achat de lunettes, d’audioprothèses, soins dentaires, etc.). Le résultat de ces simulations des restes à charge est présenté dans le tableau consultable ici.

Sur les soins de ville et l’hospitalisation ces trois niveaux de garantie proposent une prise en charge des montants non remboursés par l’Assurance maladie (ticket modérateur). Idem pour les médicaments pris en charge à 30% et à 65%. Rappelons également que les bénéficiaires de l’ACS ne peuvent se voir facturer des dépassements d’honoraires par les médecins. Ils disposent également de la possibilité de ne pas adhérer au contrat obligatoire de leur entreprise s’ils souhaitent s’assurer individuellement. Compte tenu de l’aide dont ils peuvent bénéficier au titre de l’ACS, cette dernière option peut selon les cas s’avérer plus avantageuse.

Les pouvoirs publics attentifs au montant des cotisations

Parmi les critères retenus par les pouvoirs publics dans la sélection des offres éligibles au dispositif de l’ACS, le tarif compte pour 80% de la note finale, peut-on lire dans l’avis d’appel à concurrence publié par le Ministère de la Santé en décembre 2014. Les autres critères comptent, chacun, pour 5 % de la note finale :

• adossement du contrat à un réseau de soins ;
• gestion de la plateforme client (accessibilité de la plateforme de conseil, délai de traitement ou encore service d’analyse de devis) ;
• nombre de points d’accueil ;
• mise en place – ou non – d’actions de promotion du dispositif de l’ACS.

Pour répondre à cet appel d’offres, les complémentaires santé se sont regroupées pour optimiser le coût de gestion des contrats ACS. Au final, 11 organismes ont été sélectionnés par le ministère de la Santé pour un total, donc, de 33 contrats spécifiquement dédiés aux bénéficiaires de l’ACS. Dans un arrêté publié en avril 2015, le ministère de la Santé a rendu le résultat de ses évaluations en fournissant la liste des offres retenues dans l’ordre de leur performance (cette liste ne comporte que 10 organismes, un onzième acteur, éconduit dans un premier temps, s’étant finalement vu octroyer la possibilité de commercialiser ses contrats auprès des bénéficiaires de l’ACS).

A noter que toutes les familles de complémentaires (mutuelles, assureurs privés, institutions de prévoyance) sont représentées au sein de ces 11 offres. Les assureurs privés restent toutefois assez minoritaires sur le marché des contrats éligibles à l’ACS.

Comment avons-nous comparé les différents contrats ACS ?

Chacun de ces contrats, on l’a dit, propose un niveau de garantie quasi identique puisqu’il a été défini dans l’appel d’offres des pouvoirs publics. Voilà qui simplifie considérablement la sélection du meilleur contrat pour l’assuré. Restent deux critères essentiels pour aiguiller le choix du bénéficiaire de l’ACS vers un contrat plutôt qu’un autre : son prix d’abord, et la possibilité d’accéder à un réseau de soins afin de limiter le reste à charge en optique, dentaire et audioprothèses.

Le montant des cotisations des différents contrats est disponible en ligne sur le site du Fonds CMU. Nous avons récolté les tarifs de l’ensemble des contrats éligibles à l’ACS (entrée, moyen et haut de gamme) pour trois profils (un célibataire de 30 ans, un couple de 40 ans avec 2 enfants et un couple de 68 ans). Chaque acteur a par ailleurs été interrogé sur les caractéristiques du réseau de soins auquel il est associé. Le résultat de ces investigations est présenté dans un deuxième tableau consultable ici. 

Des différences de tarifs de plusieurs centaines d'euros

En matière de garantie, on l’a dit, les contrats sont quasi identiques. C’est loin d’être le cas des tarifs proposés. Les simulations tarifaires que nous avons réalisées montrent que selon le profil du foyer de l’assuré (nombre et âge), le montant des cotisations annuelles peut varier de plusieurs centaines d’euros d’un contrat à l’autre. 

Comptez jusqu’à 550 € de différence entre l’offre haut de gamme de Klésia (1320 €) et celle de Mutuelle Saint Martin (1867,44 €) pour un couple de quarantenaires, parents de deux enfants. L’écart le plus important, en proportion, est observé sur le contrat d’entrée de gamme de notre célibataire de 30 ans : 65 % entre l’offre la moins chère (MTRL Complémentaire Santé ACS, 212,03 €) et celle la plus coûteuse (Proxime Santé, 350 €). 

A noter également qu’un organisme affichant des tarifs très compétitifs pour un profil particulier peut l’être beaucoup moins sur un autre. Exemple avec MTRL Complémentaire Santé ACS qui propose en entrée de gamme pour un célibataire de 30 ans le tarif le moins cher, là où le montant des cotisations pour un couple de 68 ans est le plus élevé des 11 offres du marché.

Le ministère de la santé a basé le gros de son évaluation sur la moyenne des tarifs proposés pour les trois contrats à l’ensemble des assurés de 16 à 80 ans. A ce jeu là, c’est l’offre Complémentaire Santé Solidaire qui sort la première. Cette offre est en effet la plus intéressante en termes de prix pour notre profil de sexagénaires. Elle ne l’est pas pour les deux autres. Conclusion : avant de souscrire, le bénéficiaire de l’ACS aurait tort de se priver de l’outil de simulation tarifaire que les pouvoirs publics mettent à sa disposition.

Quels critères de sélection retenir ?

Les tarifs en tête, l’assuré est alors en mesure de se mettre en contact avec le regroupement qui lui semble le plus attractif. Sur le site de chacun d’entre eux se trouve un numéro de téléphone unique vers la plateforme de gestion du regroupement. Lors de ce contact, l’organisme aiguille l’assuré vers l’une ou l’autre des complémentaires du regroupement en fonction notamment de l’existence d’une succursale dans la zone de résidence du bénéficiaire.

Parmi les 11 organismes autorisés à commercialiser des contrats pour les bénéficiaires de l’ACS, 9 proposent l’accès à un ou plusieurs réseaux de soins. « Ce dispositif, écrivions-nous récemment sur le sujet, est présenté par ses promoteurs, comme un outil efficace permettant à la fois de réduire le reste à charge des patients sans pour autant affecter la rémunération des professionnels de santé ni la qualité des soins, voire d’améliorer l’une comme l’autre par la promotion des bonnes pratiques et la réalisation d’économies d’échelle ». 

Les complémentaires santé regroupées autour de l’offre Klésia font par exemple affaire avec Santéclair. Les bénéficiaires de l’ACS qui opteraient pour l’une des mutuelles du regroupement Accès Santé se verront quant à eux aiguiller selon la mutuelle choisie vers le réseau Kalivia ou Istya. Attention, chaque réseau présente ses particularités. Les pratiques tarifaires des professionnels de santé partenaires ne sont pas équivalentes d’un réseau à l’autre et les soins couverts pas forcément identiques. Nous avons rassemblé ces informations dans un tableau qui peut être téléchargé ici. 

Carte Blanche (offres ACS MSM et Complémentaire santé solidaire), par exemple, n’a pas mis en place de partenariat avec des chirurgiens dentistes ou des audioprothésistes. Kalivia a bien un réseau de dentistes partenaires mais ce service n’est pas accessible aux bénéficiaires de l’ACS. Seuls Actil (à l'origine une plateforme de gestion de tiers-payant, qui a par la suite développé un service de réseaux de soins), Itelis et Santéclair proposent un accès à un réseau de dentistes, d’opticiens et d’audioprothésistes. Il peut donc être intéressant dans le cadre de la comparaison des offres, avant de souscrire un contrat, de vous renseigner sur l’existence ou non d’un réseau de soins, les conditions tarifaires que les partenaires proposent ainsi que leur localisation dans votre zone de résidence. 

Autre point à considérer, enfin, l’existence de garanties supplémentaires éventuellement proposées par l’organisme complémentaire. Ces garanties (listées dans notre tableau comparatif) ne jouent qu’à la marge sur la performance du contrat, bien moins en tout cas que le tarif pratiqué ou l’existence d’un réseau. Elles peuvent toutefois permettre à l’assuré qui hésiterait entre plusieurs contrats de trancher.