Réseaux de soins santé

Réseaux de soins : haro sur le reste à charge

Les complémentaires santé sont de plus en plus nombreuses à mettre en place des réseaux de professionnels de santé partenaires dont les engagements sur la qualité et les tarifs doivent participer à diminuer le reste à charge des patients tout en leur garantissant le respect des bonnes pratiques.

C’est un dispositif qui existe depuis plusieurs années mais qui reste encore relativement méconnu des Français. Les réseaux de praticiens partenaires se développent dans le domaine du dentaire, de l’optique et des audioprothèses notamment, des soins qui génèrent des dépenses susceptibles de laisser aux patients de lourds restes à charge.

Les professionnels de santé qui décident d’adhérer à ces réseaux de soins acceptent d’exercer en respectant des critères de qualité de référence tout en modérant leurs tarifs par rapport à ceux pratiqués en moyenne par leurs confrères hors réseau, en échange de l’afflux de patients que les complémentaires santé leur adressent.

Moins de marge par patient, mais plus de volume d’activité… Ce dispositif est présenté par ses promoteurs comme un outil efficace permettant à la fois de réduire le reste à charge des patients sans pour autant affecter la rémunération des professionnels de santé ni la qualité des soins, voire d’améliorer l’une comme l’autre par la promotion des bonnes pratiques et la réalisation d’économies d’échelle. En pratique, toutes les complémentaires santé ne proposent pas l’accès à un réseau de soins. Mais elles sont de plus en plus nombreuses à le faire.

Plus de 40 millions de bénéficiaires potentiels

Ces réseaux bénéficient aux assurés des complémentaires qui les ont mis sur pied mais aussi à ceux d’autres assureurs santé auprès desquels les plateformes de réseaux de soins peuvent aussi commercialiser leurs services. On compte six organismes en France dont l’activité vise à mettre en place et à animer des réseaux :

  • Carte Blanche (Swisslife, Generali, Aviva, Crédit agricole, La Mutuelle générale, Réunica) => 6,5 millions de bénéficiaires potentiels ;
  • Istya (MGEN, MGET, MGEFI, MCDef, MAEE) => 4 millions de bénéficiaires potentiels ;
  • Itelis (Axa et Humanis) => 6 millions de bénéficiaires potentiels ;
  • Kalivia (Harmonie Mutuelle, Malakoff Médéric, Adréa Mutuelle, Eovi Mutuelle, Apréva, Mutuelle de la Société générale) => 10 millions de bénéficiaires potentiels ;
  • Santéclair, (Allianz, MAAF-MMA, IPECA Prévoyance et la Mutuelle Générale de la Police) => 8,5 millions de bénéficiaires potentiels ;
  • Sévéane (Groupama et Pro BTP) => 6 millions de bénéficiaires potentiels.

Des économies substantielles pour le patient

Le coût des prestations de ces plateformes, l’accès à un ou à des réseaux de partenaires, par exemple, est inclus dans le montant des cotisations de l’assuré. Il varie, selon la plateforme, d’environ 1,50 € à 3 € par an et par bénéficiaire. Les réseaux mis au point par ces plateformes présentent des caractéristiques différentes en matière notamment de tarifs pratiqués.

Exemple avec les audioprothèses (prix moyen du marché pour un équipement double, soit une prothèse par oreille : 3000 €) dont le prix oscille d’environ 2000 € en moyenne chez les partenaires de Santéclair, à 2500 € chez ceux d’Itelis, 2650 € pour les audioprothésistes sélectionnés par Sévéane et près de 2800 € chez Kalivia, d’après des données tarifaires sur les appareils auditifs publiées par la revue Le Particulier dans son n° 1103 en décembre 2014.

Les partenaires de Carte Blanche ne sont quant à eux soumis qu’à un plafond tarifaire (de 4100 €) que les audioprothésistes sont tenus de ne pas dépasser. Autre exemple, toujours selon Le Particulier, celui des implants dentaires qui sont facturés en moyenne 2000 € au patient dans un cabinet hors réseau. Seules trois plateformes se sont lancées dans la mise en place d’un réseau de spécialistes en implantologie : Santéclair (tarif moyen 1100 €), Itelis (de 1400 à 1620 € en moyenne) et depuis tout récemment Kalivia (1800 € en moyenne).

L’optique et les soins dentaires en ligne de mire

Très présents en optique également, les plateformes des complémentaires santé proposent des diminutions tarifaires qui peuvent aller jusqu’à 40 % sur les verres et jusqu’à 20 % sur les montures. Comptez pour une paire de lunettes à verres simples une centaine d’euros en moyenne d’économies et près de 200 € pour une paire de verres progressifs. Optique, dentaire et audioprothèses, donc… Certaines plateformes ont investi d’autres domaines.

Carte Blanche, par exemple, propose l’accès à un réseau de diététiciennes et d’ostéopathes tout comme Santéclair qui a également mis sur pied un réseau d’établissements pratiquant la chirurgie de correction de la vision. Les « assurés Itélis » bénéficient aussi de tarifs préférentiels pour cette chirurgie dans une quarantaine de centres répartis en France.

A noter que le nombre de professionnels partenaires est susceptible de varier significativement d’un réseau à l’autre. Selon le domaine dont il est question, certaines plateformes accueillent les professionnels de santé sans limite là ou d’autres pratiquent un numerus clausus. Dans le second cas, le nombre de partenaires est évidemment plus restreint.

Les syndicats de professionnels vent debout

Peu enthousiastes (doux euphémisme) au développement de ces réseaux, plusieurs syndicats représentatifs des professions de santé libérales aiment à savonner la planche des promoteurs des réseaux de soins. Parmi les arguments invoqués : la perte du libre choix par le patient du professionnel de santé qui le prendra en charge. Une critique sans véritables fondements, les patients étant dans les faits évidemment libres de choisir le dentiste, l’opticien ou l’audioprothésiste qu’ils souhaitent consulter.

Au mieux, certains contrats de complémentaires santé proposent une meilleure prise en charge aux adhérents qui privilégient les professionnels de santé partenaires. Mais le niveau de remboursement classique indiqué dans le contrat reste dans tous les cas valide pour qui souhaite consulter un professionnel de santé hors réseau, notamment parce qu’il le connaît déjà et qu’il préfère lui conserver sa confiance ou simplement parce qu’il n’a pas accès à un partenaire à proximité immédiate de chez lui.

Autre argument développé par les détracteurs des réseaux : les soins prodigués par les professionnels de santé partenaires des complémentaires seraient forcément de moindre qualité puisqu’ils sont proposés à des tarifs inférieurs à ceux du marché. Le processus de sélection des professionnels partenaires, plaident les plateformes, s’appuie pourtant sur des critères qualitatifs garantissant aux patients un niveau de qualité établi dans le contrat et potentiellement évalué par l’organisme gérant le réseau de soins.

La qualité des soins est-elle au rendez-vous ?

Il est, de ce point de vue, important de souligner que les interrogations sur la qualité des soins se posent de façon plus forte chez les professionnels de santé exerçant hors réseaux de soins que chez ceux inclus dans un réseau, car il n’existe pour ainsi dire aucun contrôle de la qualité des soins chez les professionnels de santé libéraux exerçant en ville.

En optique par exemple, les critères de qualité peuvent tenir compte d’éléments objectifs comme du nombre d’opticiens diplômés présents dans le magasin ou encore des équipements à disposition des professionnels de santé. Les plateformes travaillent également à contrôler les pratiques des professionnels partenaires pendant la durée de vie du réseau (renouvelé tous les 3 à 4 ans, une obligation imposée par l’Autorité de la concurrence).

Tous les actes ne sont pas forcément contrôlés mais un dispositif aléatoire de surveillance peut être mis en place. C’est le cas entre autres en dentaire chez Santéclair dont une équipe de dentistes salariés (la société en compte 5) vérifie plus particulièrement la qualité des dévitalisations. L’objet de ce contrôle : vérifier que le praticien ne bâcle pas cet acte peu rémunérateur dont la bonne réussite affecte directement la durabilité de la prothèse qui est ensuite posée sur la dent.

Contrôles en amont mais aussi en aval

Quant aux opticiens, « pour s’assurer que les prestations promises profitent bel et bien aux clients, écrivait Le Particulier en juillet 2014 (n° 1099), les réseaux n’hésitent pas à les contrôler : par informatique (en vérifiant l’adéquation entre les verres vendus et la prescription), mais aussi en réclamant les bons de livraison des fabricants, voire en envoyant des clients mystère dans les points de vente ». Selon le mensuel, plusieurs dizaines d’opticiens ont été radiés en 2013 des réseaux Istya, Itélis, Kalivia ou encore Santéclair suite à ces contrôles.
Rappelons enfin que parmi les opticiens, les audioprothésistes ou encore les dentistes ayant décidé d’intégrer un réseau de soins, tous sont tenus de répondre aux exigences de qualité qu’impose la déontologie de leur profession. Autrement dit les mêmes règles déontologiques s’imposent aux professionnels faisant partie d’un réseau et à ceux hors-réseaux, il n’y a donc aucune raison de préjuger que les uns aient des pratiques moins respectueuses de la qualité des soins et de l’intérêt de leurs patients que les autres. Jusqu’à présent, les ordres professionnels chargés d’assurer le respect de la déontologie n’ont eu à déplorer aucune atteinte particulière à l’éthique et à la qualité des soins chez les professionnels rattachés à des réseaux de soins.

En conclusion, notre principal grief contre les réseaux de soins porterait donc aujourd’hui sur le fait que la communication qui en est faite, par les complémentaires santé qui les opèrent, se focalise trop sur la dimension prix de leur prestation, et pas assez sur sa dimension qualité. Si l’argument prix est d’emblée plus parlant que celui sur la qualité des soins, il n’en reste pas moins qu’en matière de santé, en particulier cette promesse ne peut être dissociée de garanties sur la qualité. C’est en ce sens que devrait être réorientée la stratégie de développement et de communication des réseaux de soins : toujours coupler les engagements sur les prix à ceux sur la qualité… et se donner les moyens d’en apporter la preuve objectivée !

Une régulation qui tarde à se mettre en place

Le législateur a prévu dans la loi Leroux du 27 avril 2014 que les pouvoirs publics mettent en place un dispositif d’évaluation de l’impact de ces réseaux sur l’accès aux soins des Français. « Chaque année pour une période de trois ans, dit la loi, le Gouvernement remet au Parlement, avant le 30 septembre, un rapport dressant un bilan et une évaluation des conventions [entre les plateformes et les professionnels de santé, ndlr]. Ce rapport porte notamment sur les garanties et prestations que ces conventions comportent, leurs conséquences pour les patients, en particulier en termes d’accès aux soins et de reste à charge, et leur impact sur les tarifs et prix pratiqués par les professionnels, établissements et services concernés ».

Si la volonté de réguler se trouve inscrite dans la loi, elle ne s’est jamais traduite sur le terrain puisqu’à ce jour aucun rapport sur le sujet n’a été publié. On ne peut que le déplorer…

 

2 commentaires

  • tytylyn72 dit :

     Bonjour,
    Votre article est intéressant, dommage qu’il n’y ait pas plus de commentaire.
    Il y a malheureusement des accords entres les opticiens et les mutuelles, préjudiciables pour les clients et qui sont scandaleux.
    Je m’explique. J’ai fait faire un devis pour des lunettes avec ordonnances (chez un opticien connu et soit disant “la fin des lunettes chères”), montant 750 euros. Le devis me semblant élevé j’ai demandé un autre devis avec une autre marque de verres, j’ai eu un refus catégorique de l’opticien… Prétexte, seuls les verres de cette marque me seront remboursés par ma mutuelle affiliée “carte blanche” !!! J’ai “lourdement” insisté et fini par obtenir un autre devis moins élevé avec des verres de même qualités mais d’une autre marque… étrange non !!!
    Mais plus encore, l’argument de vente “la seconde paire pour 1 euro”… avec les mêmes qualités de verres, démontre que les devis sont doublés et qu’en réalité le premier devis pourrait être baissé de moitié, soit moins de 400 euros. Bien souvent la seconde paire ne s’impose pas, les anciennes suffisent, mais il n’est pas possible d’acheter une seule paire… Si réellement, l’état, les mutuelles voulaient faire des économies il serait nécessaire d’interdire ce type de critère commercial, bien que dans l’exemple c’est le client qui paie de sa poche la seconde paire de lunettes…
    Cordialement à tous

  • Ritva Nuutinen dit :

    J’avais contrat ACS formule C chez Klesia, qui travaille avec le reseau SANTECLAIR. Finalment pas très claire, car accepte le devis d’appareille dentaire de mon dentiste de ce reseau, 235 euros plus cher que le tarif ACS donc tarif maximum autorisé! Connivance!?

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