Refus de soins : bilan pour l’année 2009 des conciliateurs de l’Assurance maladie

Les conciliateurs de l’Assurance maladie ont présenté leur bilan pour l’année 2009.

Ce qu’il faut retenir : Si le Dr X refuse de vous soigner, allez donc voir le Dr Y, le Dr Z, il y en a bien un qui acceptera de vous soigner…

 

Le 13 janvier 2011, le bilan annuel (2009) de la conciliation a été présenté aux conseillers de la Caisse nationale d’Assurance maladie des Travailleurs salariés (CNAMTS).

 

Sciemment ou pas, ce bilan fait état d’une activité très en-deçà de ce que les victimes de refus de soins sont en droit d’attendre.

 

Tout d’abord, rappelons que lors d’une enquête menée par notre collectif en 2009, il apparaissait qu’au moins 22% des médecins spécialistes de secteur 2 refusaient ouvertement de soigner les patients bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c).

 

Les refus de soins sont une réalité, une discrimination vécue par de nombreux patients qui, pour seules voies de recours ont la possibilité de saisir le directeur de la CPAM ou le président du conseil territorialement compétent de l’ordre professionnel qui, dans les deux cas, mènent devant le conciliateur de leur Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

 

A partir de cette démarche, véritable acte de bravoure pour certains patients démunis face à des professionnels de santé « souverains », il appartient au conciliateur de l’Assurance maladie de traiter les réclamations des usagers.

 

Parmi les différents motifs de saisine, 7,1 % concernent les réclamations relatives à la qualité et à l’accès aux soins (les items sont groupés), parmi lesquelles figurent celles liées aux refus de soins.

 

Pour 2009, 251 saisines d’assurés et 30 réclamations de professionnels de santé, soit un total de 281 saisines, ont été recensées, sur une population de 4,2 millions de bénéficiaires de la CMU-c.

 

Motif initial de saisine :

–  refus de tiers-payant : 120, soit 47,8%

–  refus de prise en charge CMU-c : 66, soit 26,3%

–  dépassements d’honoraires : 43, soit 17,1%

–   refus de soins non motivé : 19, soit 7,6%

–   rendez-vous abusivement tardif : 2, soit 0,8%

–   refus Carte Vitale : 1, soit 0,4%

 

Les professionnels mis en cause sont pour 54% des médecins, 36% des chirurgiens-dentistes et 10% d’autres professionnels de santé.

 

224 solutions ont été trouvées, mais il faut noter que les orientations de l’assuré vers un autre professionnel sont classées parmi ces solutions…

 

12 abandons de plainte ou clôture ont été recensés. Là aussi, le choix de recourir à un autre professionnel de santé peut constituer un motif d’abandon. Dans quelques cas, il est précisé que l’abandon par l’assuré est lié à la crainte de ne pas pouvoir poursuivre les soins !

 

15 désaccords persistants ont été comptabilisés. Dans ces cas, le changement de praticien est le plus souvent la conséquence du désaccord.

 

Ainsi, l’activité des conciliateurs consiste, pour une part non-négligeable à réorienter les patients victimes vers des professionnels respectueux de leurs obligations : sur 251 saisines d’assurés bénéficiaires de la CMU-c relatives à des refus de soins, une cinquantaine se solderait le plus simplement du monde, par le recours à un autre professionnel de santé.

Précisons toutefois que dans la majorité des cas, il semble que «  le professionnel de santé et l’assuré acceptent de se revoir et de reprendre la relation de soins ».

 

Le CISS a toujours rappelé que le principe même d’une conciliation lui paraissait inapproprié pour le traitement des refus de soins illégitimes, ceux-ci nécessitant une sanction systématique. Le bilan de l’activité des conciliateurs conforte notre conviction :

 

  • d’une part, parce que beaucoup plus de réclamations devraient pouvoir être portées devant les conciliateurs pour qu’une plus grande légitimité leur soit reconnue ;
  • d’autre part, parce que les conciliateurs devraient être armés pour sanctionner les professionnels de santé qui persistent à exclure les CMUistes de leur patientèle, notamment dans les cas où la seule solution proposée aux patients est sa réorientation vers un autre médecin.

 

Sans volonté affichée et traduite en actions exemplaires des pouvoirs publics, Assurance maladie comprise, les patients ne verront pas l’intérêt de saisir des conciliateurs « par trop conciliants » et ils auront raison.

 

La lutte contre les refus de soins doit recevoir les moyens de ses ambitions.

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