Pour conjuguer qualité des soins et optimisation de la dépense en santé : travaillons à la pertinence des actes !
« Consciente des problèmes posés par la prise en charge des maladies, amplifiés par l’allongement de la durée de la vie, source d’associations de pathologies, par l’explosive évolution technologique et par les difficultés de l’organisation des soins sur le territoire », l’Académie de médecine propose, après bien d’autres, d’améliorer la pertinence des stratégies médicales dans un rapport du 8 avril 2013[1].
Très directement, elle dresse un état des lieux qui interroge non seulement la pertinence de certains actes médicaux mais, aussi et surtout la pertinence de choix stratégiques qui conduisent notre collectivité à prendre à sa charge de nombreux programmes de prévention dont l’intérêt est clairement remis en cause.
« Les actions multiples visant à rendre la médecine plus sobre et les prises en charge plus pertinentes devraient permettre de rompre le cercle vicieux dans lequel malades, médecins, décideurs politiques, industriels, sont à la fois complices et victimes. Les problèmes vont s’accroître et conduire à des arbitrages financiers qui tomberont brutalement si la collectivité médicale ne s’engage pas. Personne n’est totalement coupable mais nous sommes tous responsables. »
A lire ce rapport, il semblerait que les pratiques médicales soient parfois influencées par des considérations étrangères à l’intérêt des patients :
– Concernant la thérapeutique médicamenteuse, « la mauvaise molécule est choisie parfois sur le critère de la nouveauté et sur la pression des firmes ».
– Le « jusqu’auboutisme thérapeutique dans le cadre de la fin de vie » est également énoncé au titre des dérives de notre système.
Certaines stratégies publiques manquent leurs cibles…
– « Les bilans systématiques et gratuits de santé ouverts à toute la population ne modifient ni la morbidité ni la mortalité ».
– Les dépistages de masse et la détection des cancers peuvent amener à « détecter des lésions de petite taille aux risques évolutifs faibles » et n’apportent, dans ces cas, « aucun bénéfice à long terme ». L’ « efficacité » et l’ « innocuité » du dépistage du cancer du sein « sont mises en cause par le fait que près de la moitié de la population concernée ne répond pas à l’invitation ». « En revanche, le nombre de mammographies réalisées est très largement supérieur à celui du dépistage organisé. Leur non inclusion dans l’ensemble du dépistage les rend inutiles au plan épidémiologique ».
… quand de nombreux actes sont prescrits systématiquement, sans définition de l’objectif de recherche :
– L’échographie est « trop souvent réalisée banalement, voire systématiquement, sans recherche spécifique ». Cet examen « peut découvrir des anomalies sans conséquence qui font enchaîner des examens complémentaires, potentiellement nocifs ».
Et puis dans le domaine de la santé aussi, il y a des tendances, discutables :
– En chirurgie, « l’effet mode s’exprime régulièrement, comme ce fut le cas pour la chirurgie bariatrique et actuellement la libération du canal carpien ».
En revanche, les actions de prévention portant sur « la diététique, le mode de vie, l’exercice physique, la méfiance vis-à-vis des toxiques, le respect des protections vaccinales » sont, selon l’Académie de médecine, les parents pauvres des orientations médicales puisque « s’il y a des dérives par rapport à la pertinence, c’est plutôt par défaut qu’en trop ».
Ce rapport de l’Académie de médecine fait écho aux travaux de la Fédération Hospitalière de France (FHF) qui, le 14 décembre 2011, a rendu publics ses constats et ses propositions « pour une véritable maîtrise médicalisée des dépenses de santé »[2]. Dans son dossier de presse, la FHF reconnait que « le sujet est connu depuis plus de trente ans », que, par exemple, les radiographies du crâne ont représenté près de 9 millions d’euros alors qu’on les sait le plus souvent « totalement inutiles ».
Est-il envisageable d’exiger autant de la pertinence des actes médicaux que de la mise à contribution des usagers ? Les pratiques médicales inadaptées n’assèchent-elles pas davantage les ressources de l’Assurance maladie que les malades eux-mêmes ?
Au nom de qui les prescriptions médicales non pertinentes grèvent-elles « depuis plus de trente ans » les dépenses de l’Assurance maladie ?
