8 questions sur le don de moelle osseuse

S’il n’est plus nécessaire de présenter le don de sang, c’est une tout autre affaire en ce qui concerne le don de moelle osseuse. Or la greffe de moelle osseuse peut sauver des vies, notamment dans le cas de maladies grave du sang. En avril dernier, l’Agence de la biomédecine a lancé sa nouvelle campagne d’information et de sensibilisation au don de moelle osseuse. Elle s’achèvera le 21 septembre prochain, à l’occasion de la 8^e Journée mondiale pour le don de moelle osseuse. Qui peut se déclarer donneur ? Comment s’effectue le prélèvement ? Le don de moelle osseuse est-il douloureux ? France Assos Santé fait le point avec Jean-Paul Vernant, vice-président de la Ligue contre le cancer et professeur émérite d’hématologie.

En préambule, et pour lever une ambiguïté encore présente à l’esprit de nombreux Français, la moelle osseuse n’a rien à voir avec la moelle épinière qui joue un rôle central dans le système nerveux. Aucun risque, donc, de paralysie, en acceptant de faire un don de moelle osseuse. Votre intégrité physique est évidemment préservée.

Qu’est-ce que la moelle osseuse ?

La moelle osseuse est l’usine à fabriquer les cellules sanguines, à savoir les globules rouges, indispensables à l’oxygénation des organes, les globules blancs, essentiels à la défense de l’organisme, et les plaquettes qui participent à la coagulation. On dit que la moelle osseuse est le siège de l’hématopoïèse, nom donné au mécanisme de renouvellement du sang qui permet de maintenir les stocks de cellules sanguines à un niveau suffisant – pour rappel, un globule rouge a une durée de vie de 120 jours. Ce travail de renouvellement permanent est effectué par les « cellules-mères » de toutes les cellules sanguines, à savoir les cellules souches hématopoïétiques (CSH). Et ce sont elles, d’ailleurs, qui vont permettre la reconstitution de l’hématopoïèse chez le receveur, lors d’une greffe de moelle osseuse.

Où se trouve-t-elle ?

La moelle osseuse est localisée dans les os et, chez l’adulte, en particulier dans les os plats ou courts : l’os iliaque, l’os principal de la hanche, situé qui constitue le bassin, dans le sternum, les vertèbres, les cotes ou encore la clavicule. Elle se présente sous la forme d’une substance mi-liquide mi-graisseuse, de couleur rougeâtre.

Dans quelles situations en a-t-on besoin ?

La greffe de moelle osseuse ou, plus simplement, de CSH, est une indication thérapeutique dans deux types de pathologies :

• Dans les maladies graves du sang, soit parce qu’il y a un dysfonctionnement, voire un arrêt du fonctionnement de la moelle osseuse qui, en conséquence, ne produit plus suffisamment de cellules sanguines (aplasies médullaires), soit parce que celle-ci est envahie par des cellules malignes (myélodysplasies, myélomes, lymphomes, leucémie. Les patients qui souffrent d’une leucémie représentent à eux seuls 80 % des cas de greffe de CSH, selon l’Agence de la Biomédecine.
• Dans des maladies constitutionnelles, et donc héréditaires, comme la drépanocytose ou les thalassémies, qui se caractérisent par une anomalie de l’hémoglobine, constitutive des globules rouges.

En France, on estime qu’environ 2 000 greffes de moelle osseuse sont réalisées chaque année, dont 1 029 provenaient, l’an passé, de donneurs non apparentés.

Y a-t-il des difficultés à réaliser une greffe de moelle osseuse ?

Contrairement à une greffe du cœur ou du rein, l’allogreffe de moelle osseuse exige qu’il y ait une bonne identité « tissulaire » entre le donneur et le receveur, pour prévenir à la fois le risque de rejet du greffon mais aussi le risque que le système immunitaire du greffon attaque le malade greffé (réaction du greffon contre l’hôte, dite RGVH). Concrètement, cela signifie que le typage appelé HLA, qui détermine le groupe tissulaire, soit le plus proche possible entre le patient et le donneur. Or, le système HLA est très polymorphe. Entre deux personnes non apparentées, la probabilité d’être HLA identique est de l’ordre d’1 chance sur 500 000, voire moins. C’est pourquoi la plupart des greffes intra-familiales se font entre frères et sœurs, en sachant toutefois que, dans une même fratrie, la probabilité d’être HLA identique est de 25 %. Dans le cas où il n’y a que deux enfants, les chances sont donc faibles de trouver un typage HLA identique. D’où le recours aux fichiers de tous les pays, France comprise.

Fin décembre 2021, le registre hexagonal comptait 337 832 donneurs inscrits, c’est peu par rapport aux plus de 3 millions de donneurs allemands et aux 37 millions de donneurs dans le monde. Avantage du fichier français : sa grande diversité de typages HLA. Pour autant, la constitution de fichiers, que l’on soit français, italien, américain, etc., vaut pour tout individu ayant besoin d’un don de moelle osseuse, quelle que soit sa nationalité : le don est transfrontalier.

Comment s’effectue le prélèvement ?

Les cellules souche hématopoïétiques utilisées pour la greffe peuvent provenir soit d’un don de moelle osseuse soit d’un don de cellules souches périphériques (CSP) qui représente 80 % des prélèvements. Dans le détail :

• Le prélèvement de moelle osseuse. Il se fait au niveau des os du bassin, et précisément de l’os iliaque postérieur. Plusieurs ponctions sont effectuées : la quantité de moelle prélevée est fonction de la morphologie du receveur – entre 700 et 800 ml de liquide. Le prélèvement s’effectue sous anesthésie générale. Le donneur est hospitalisé durant moins de 72 heures. Cette intervention n’occasionne évidemment aucun frais pour le donneur. En revanche, un court arrêt de travail est nécessaire. Autre point important : le don n’affecte aucunement la numération sanguine du donneur. La quantité de cellules souches prélevées représente moins de 10 % du stock présent chez le donneur : il est reconstitué en quelques jours.
• Le prélèvement de cellules souches périphériques (CSP). Il est réalisé par cytaphérèse, une technique qui consiste à prélever dans le sang les cellules souches hématopoïétiques. Faut-il encore les faire sortir. En effet, ces cellules, appelées les progéniteurs, ne sortent pas tant qu’elles ne sont pas différenciées (globules rouges, globules blancs, plaquettes). C’est pourquoi, à l’occasion d’un prélèvement, on injecte d’abord, durant 4 à 5 jours, par voie sous-cutanée, un médicament (le G-CSF ou filgrastim), qui va inciter les CSP à rejoindre la circulation sanguine. Ensuite, grâce à une machine, on centrifuge le sang, afin de faire le tri des cellules, pour ne conserver que les cellules souches utiles et réinjecter aussitôt au donneur ce dont on n’a pas besoin pour la greffe. La cytaphérèse se pratique en ambulatoire.

Le prélèvement par cytaphérèse qui date d’une trentaine d’années est certes moins traumatisant et moins contraignant, mais il ne saurait se substituer au don de moelle osseuse. On préfèrera le don de CSP dans le cadre d’une leucémie. En revanche, le don de moelle osseuse est souhaitable dans le cas d’une aplasie médullaire, d’une drépanocytose ou des thalassémies. En injectant au receveur des CSP, on injecte aussi davantage de cellules activées, dont des lymphocytes impliqués dans la défense du système immunitaire. Si cela peut être intéressant pour lutter contre les cellules résiduelles d’une leucémie, mieux vaut l’éviter dans les autres cas. Le risque, c’est que le greffon attaque le receveur (RGVH).

Qui peut devenir donneur de moelle osseuse ?

Toute personne âgée de 18 à 35 ans révolus, en parfaite santé, peut effectuer les démarches en vue de rejoindre le fichier national des donneurs, en se rendant sur le site de l’Agence de la Biomédecine. Un donneur, quand il est contacté, l’est en moyenne huit ans après son inscription dans le registre, mieux vaut donc ne pas attendre trop pour se manifester. S’il y a un âge limite d’inscription, il est possible de faire un don jusqu’à ses 60 ans révolus. Au-delà, le nom du donneur est supprimé du fichier.

Lorsqu’une personne est inscrite, un prélèvement sanguin est effectué pour réaliser son typage HLA. Elle peut indiquer sa préférence en matière de don – de moelle ou de CSP, ou les deux.

Statistiquement, une personne inscrite a environ 1 chance sur 100 d’être un jour donneuse. Eu égard au caractère polymorphe du HLA, on a besoin d’énormément de donneurs pour peu de greffes. En 2021, 23 769 nouveaux donneurs ont été inscrits sur le registre français, répartis comme suit : 76 % de femmes pour 24 % d’hommes. Au final, le registre compte 64 % de femmes.

Pourquoi faudrait-il masculiniser le fichier des donneurs ?

Masculiniser le fichier est l’un des axes prioritaires de l’actuelle campagne de sensibilisation au don de moelle osseuse. La parité, même loin d’être établie, n’est cependant pas l’enjeu majeur. En raison de grossesses possibles, les femmes peuvent avoir un système immunitaire plus agressif, comparé à celui d’un homme. Le risque, en cas de greffon féminin, c’est de déclencher, en particulier chez un homme, une réaction inappropriée, comme la RGVH évoquée précédemment. En conséquence, pour un même patient masculin, entre deux donneurs possibles, de sexe différent, on préfèrera le donneur masculin. Ce constat ne disqualifie évidemment pas les femmes, mais invite plutôt les hommes à se mobiliser davantage, pour donner à tous les patients une chance égale de guérir.

Dans quel cas une greffe de sang de cordon ?

Il peut arriver qu’on ne trouve pas de donneur compatible. On estime que 15 % des sujets ont un typage HLA unique au monde. Dans ce cas, on se tourne vers les banques de cellules de sang placentaire (ou sang de cordon). À la naissance, le sang du cordon est riche en cellules hématopoïétiques, jeunes et immatures. Plus tolérantes, ces dernières présentent donc moins de risque d’attaquer le patient lors de l’injection. Dès lors, il n’y a plus besoin d’une parfaite identité HLA. En France, 37 000 unités de sang placentaire sont congelées, prêtes à l’emploi. La congélation permet de conserver les cellules sanguines en bon état de vie.

En matière de prévention du risque de la RGVH, d’importants progrès ont été faits ces dernières années. De plus en plus de greffes sont réalisées avec des personnes qui sont seulement à moitié HLA compatibles, en particulier dans le cadre intra-familial. S’il n’y a pas d’autre choix qui s’impose, cela permet d’élargir aux parents, sans avoir à passer le fichier des donneurs au crible. C’est ce qu’on appelle des greffes haplo-compatibles, avec des résultats très satisfaisants. 

En savoir plus

https://presse.agence-biomedecine.fr/don-de-moelle-osseuse-une-campagne-pour-informer-sur-les-enjeux-du-don-et-diversifier-le-registre-des-donneurs-volontaires

www.france-adot.org/tout-savoir-sur-le-don/le-don-de-moelle-osseuse

www.ligue-cancer.net