Les personnes âgées qui suivent en continu plusieurs traitements encourent des risques élevés d’accidents. C’est ce qu’on appelle la iatrogénie médicamenteuse. La mise en place récente du « bilan de médication » en pharmacie vise à minimiser ces risques. Le deuxième congrès Spot Pharma, organisé les 9 et 10 décembre par l'association européenne de Pharmacie clinique officinale (EPCO), a été l’occasion de débattre de la question.
C’est un problème de santé publique auquel les autorités font face depuis des années sans parvenir à véritablement l’endiguer. Les accidents (on parle de iatrogénie) liés à la polymédication des personnes âgées occasionnent chaque année 130 000 hospitalisations et environ 7 500 décès, selon les estimations de l’Assurance maladie.
Ce qu’on sait de cette problématique
A l’occasion du deuxième congrès Spot Pharma, organisé le 9 et le 10 décembre à l’initiative de l'association européenne de Pharmacie clinique officinale (EPCO), France Assos Santé*, un collectif qui regroupe 80 associations de patients et de consommateurs, rappelle les résultats d’une vaste étude publiée l’année dernière sur le sujet avec la revue 60 millions de consommateurs et la plateforme de gestion de risques Santéclair.
Menée sur près de 155 000 personnes dites « polymédiquées » (prise de 7 médicaments ou plus de manière chronique) âgées de 65 ans et plus, cette étude s’est appuyée sur les données de consommation de plus de 2 600 pharmacies du 1er septembre au 30 novembre 2016.
Parmi cet échantillon de seniors polymédiqués, la consommation atteint en moyenne 14,4 médicaments différents par patient (prescrits et automédication) ou 13,6 médicaments différents par patient si on ne tient pas compte de l’automédication.
Des associations à hauts risques
Le nombre moyen de prescripteurs s’élève à 2,6. Pour 84% des patients, le médecin traitant n’est pas l’unique prescripteur, « ce qui peut entraîner bien entendu des dysfonctionnements dans la coordination des soins et l’adaptation des traitements médicamenteux », écrivions nous alors dans nos colonnes.
Les auteurs de cette étude ont défini une quarantaine de situations critiques correspondant à des associations de médicaments susceptibles de comporter des risques pour la santé du patient. Près de 90 % des seniors de l’échantillon retenu sont confrontés à au moins 3 de ces situations.
Parmi les situations les plus fréquemment observées, 62% des personnes de la cohorte ont consommé des antihypertenseurs, médicaments dont la prescription doit être assortie de règles de surveillance régulières. Pour près de 10% de ces patients les prescriptions contenaient quatre antihypertenseurs ou plus !
Plusieurs médicaments dans le viseur
Autre observation : plus de 6 seniors sur 10 consomment des IPP (Inhibiteurs de la pompe à protons : omeprazole, lansoprazole…), en trop grande quantité. D’après la revue médicale indépendante Prescrire, les excès de prescription de ces médicaments indiqués dans les reflux gastriques ou les ulcères gastroduodénaux chez les personnes âgées oscillent de 25 à 86 % selon les études.
« La consommation inappropriée [de ces spécialités], rappelle l’étude, peut provoquer une mauvaise absorption des nutriments, engendrer des risques accrus de diarrhées et d’atteintes pulmonaires infectieuses, des carences, des fractures, etc. »
Près d’un senior sur deux consomme par ailleurs des psychotropes de la famille des benzodiazépines. Ce traitement est déconseillé au-delà de douze semaines parce qu’ils induit des risques de sédation, de confusion, de troubles de l’équilibre, de chute, d’accident de la route et d’addiction.
Une situation qui s’améliore (un peu)
A noter que les prescriptions de benzodiazépines à demi-vie longue (prazepam et bromazepam par exemple) sont proscrites chez les sujets âgés, du fait d’un sur-risque iatrogénique. L’étude chapeautée par France Assos Santé et ses partenaires montre que 8% de la cohorte prend 3 psychotropes ou plus, et que 1% prend 2 benzodiazépines ou plus.
Selon le rapport d’activité de la Caisse nationale d’Assurance maladie pour l’année 2018, publié en juillet 2017, la part des patients de plus de 65 ans traités par benzodiazépines à demi-vie longue dans l’année flirtait à fin 2016 avec les 10%. Près de 15% des patients ayant débuté un traitement par benzodiazépines l’ont continué au-delà des douze semaines préconisées.
Cet été, l’Assurance maladie pointait quand même une amélioration des pratiques depuis 2012 avec la mise en place d’un dispositif de rémunération des médecins sur objectif de santé publique (ROSP), qui se traduit par une diminution du nombre de patients consommant certains médicaments à risque iatrogénique élevé et/ou à une réduction des durées de traitement.
Un bilan possible avec le pharmacien
C’est ainsi qu’en 2017, « les traitements par psychotropes chez les patients âgés de plus de 75 ans, pouvant entraîner une dépendance et être à l’origine d’une iatrogénie importante, sont en légère diminution. Il est observé également un meilleur respect des durées de traitement par benzodiazépines hypnotiques permettant de limiter le risque lié à la prise prolongée de ces médicaments, en particulier le risque de chutes ».
Dans le cadre de la dernière convention entre l’Assurance maladie et les syndicats de pharmaciens, les professionnels se sont vu confier la mission de procéder à des « bilans de médication » qui sont proposés aux patients polymédiqués âgés de moins de 65 ans en affection de longue durée ou de plus de 75 ans (lire, à ce propos, les résultats de l’enquête sur le bilan de médication menée par France Assos Santé en amont du congrès Spot Pharma).
Le bilan de médication consiste en un accompagnement réalisé par le pharmacien d’officine du patient, explique les promoteurs du congrès Spot Pharma :
- Entretien pour recenser l’ensemble des traitements prescrits ;
- Analyses et rédactions de conclusions / recommandations (intégrées au Dossier médical partagé et envoyées au médecin traitant) ;
- Entretien de restitution (explication des conclusions du pharmacien et de l’avis du médecin traitant, échanges autour de la prise des traitements, de leur bon usage au quotidien ou d’éventuelles adaptations de traitements).
Des progrès attendus en 2019
« L’impact attendu des actions mises en œuvre en 2019 [ROSP et bilan de médication, ndlr], écrivait en juillet dernier l’Assurance maladie, vise à obtenir une diminution de 1 % du nombre d’unités galéniques prescrites chez les patients de plus de 65 ans, ainsi que de 1 % des hospitalisations pour cause de iatrogénie. Elles permettront une économie totale de près de 100 millions d’euros en 2019 ».
Les auteurs de l’étude publiée l’année dernière invitent de leur côté les médecins à ouvrir l’œil, et le bon, quand vient le temps de prescrire des médicaments à des patients âgés et polymédiqués. Il convient selon eux de « réviser l’ordonnance plutôt que de la renouveler à l’identique. Cette révision doit s’effectuer dans le cadre d’une consultation dédiée ». Rien n’interdit au patient, bien au contraire, d’initier lui-même cette démarche.
(*) 66 Millions d’IMpatients est édité par France Assos Santé
Bonjour, j’ai 76 ans. En novembre 1998, j’avais été opéré pour un triple pontage à l’hôpital BROUSSAIS à PARIS. Le traitement de sortie comprenait de l’aspégic 100 en plus du tildiem, tenormine 25 et simvastatine 20. En 2011 le cardiologue m’a changé le traitement comme suit : micardis 40 le matin, ténormine 25 deux heures après, Aspégic 100 à midi et toujours simvastatine 20 le soir. De mon propre chef, j’ai arrété simvastatine et j’ai fait attention modérément à ce que je mange. Les analyses régulières semestrielles ont été toujours bonnes. Depuis quelques années, de temps en temps, j’ ai des douleurs aux articulations et aux muscles avoisinants, ainsi que des guérisons très lentes des blessures laissant des traces grises. J’ai remarqué que quand j’arrête l’aspégic, la douleur disparait après une journée. J’ai signalé ce problème à des cardiologues, généralistes et pharmaciens et tous semblent ignorer ce problème sauf un cardiologue qui m’a dit oralement de prendre l’Aspégic une journée sur 2, tout en indiquant sur l’ordonnance un comprimé par jour. Un autre m’a remplacé, en 2011, le TRIATEC 5, ordonnancé à l’hôpital POMPIDOU PARIS, par du MICARDIS 40. Lors de la dernière consultation chez le cardiologue, il y a un mois, ce dernier a insisté pour que je prenne régulièrement l’Aspégic. Malheureusement, après 20 jours de prise régulière de ce produit, le résultat est que les douleurs sont devenues permanentes à tel point que j’ai des difficultés pour me lever et marcher. En sautant la prise de l’Aspégic une journée, il reste des douleurs lors de certains mouvements mais j’arrive à marcher presque normalement. En 2/3 jours sans aspégic, tout rentre dans l’ordre tenant compte de mon expérience passée avec ce produit. Je reprécise que j’ai arreté la simvastatine,considérée en général comme étant la cause de ce problème, de mon propre chef depuis plus de 8 ans et que mes analyses semestrielles sont toujours bonnes. Mes questions sont: 1-pourquoi ce problème n’est pas signalé comme effet indésirable?. 2-y a-t-il un risque à arrêter ce produit comme le disent les médecins?. 3-comment remplacer éventuellement ce produit pour fluidifier le sang?. 4-y’a-t-il un rapport entre ce problème et la rupture de stock actuelle de ce produit?. MERCI POUR TOUTE AIDE