Connaissez-vous les entretiens pharmaceutiques ?

La dernière convention nationale des pharmaciens entrée en vigueur en 2012 et signée entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les syndicats représentatifs des pharmaciens avait pour objectif de revaloriser le rôle du pharmacien en santé publique.

Pour y parvenir, de nouveaux modes de rémunération pour les pharmaciens ont été mis en place, dont celui qui concerne les « entretiens pharmaceutiques » à destination de patients sous anticoagulants et des patients asthmatiques.

Divers avenants sont venus, ces dernières années, préciser les modalités liées à ces entretiens pharmaceutiques et le dernier en date, en été 2017, a permis de faire évoluer ces entretiens qui sont désormais également ouverts aux patients âgés polymédiqués. La rémunération de ces entretiens a également été revue à la hausse. Est-ce le signe que l’entretien pharmaceutique est en bonne santé ou au contraire qu’il a besoin d’un traitement de choc pour rester dans la course ?

L’entretien pharmaceutique, c’est quoi ?

• Il s’agit, pour certains patients éligibles à ce programme, d’entrevues formalisées avec le pharmacien de leur choix sous forme de rendez-vous confidentiels et en tête-à-tête.
• « L’objectif est de renforcer les rôles de conseil, d’éducation et de prévention des pharmaciens auprès des patients ».
• Ces entretiens ont lieu dans un espace de confidentialité de la pharmacie.
• Les patients concernés sont :
  – Tous les patients majeurs sous traitement chronique par anticoagulants oraux ;
  – Les patients asthmatiques sous prescription de corticoïde inhalé « dont la durée de traitement prévisible est supérieure ou égale à 6 mois » ;
  – Les patients polymédiqués de plus de 65 ans en ALD (Affection longue durée) et de plus de 75 ans hors ALD. On appelle alors cet entretien le bilan de médication.
• La première année, le patient doit honorer au moins deux rendez-vous avec le pharmacien pour que le dispositif soit pris en charge par l’Assurance maladie et que le pharmacien perçoive alors une rémunération. Dans tous les cas, c’est gratuit pour les patients.
• Des guides et des formations sont proposés aux pharmaciens qui désirent apprendre à préparer les entretiens pharmaceutiques.
• Les pharmaciens sont rémunérés :
  – Pour les deux rendez-vous annuels concernant les anticoagulants et l’asthme, la rémunération du pharmacien est passée cet été de 40€ à 50€, puis 30€ pour l’entretien les années suivantes ;
  – Pour le bilan de médication, 60€ la première année (qui comprend 2 entretiens entrecoupés d’une phase d’analyses des traitements et un suivi d’observance), puis 20€ à 30€ les années suivantes selon qu’un nouveau traitement a été ajouté ou non.

Ces entretiens sont gratuits pour les patients.

Un dispositif encore trop peu connu

Sur le papier, les entretiens pharmaceutiques concernent beaucoup de patients. Les patients sous anticoagulants oraux sont plus d’un million, ce qui représente en moyenne environ 45 patients par pharmacie et pour les patients asthmatiques, on passe à une moyenne d’environ 90 patients par pharmacie. Enfin ils sont 3,9 millions de patients âgés polymédiqués qui ont donc été récemment inclus dans le dispositif des entretiens pharmaceutiques via les bilans de médication. Et pourtant, autour de vous, en avez-vous souvent entendu parler ? Saviez-vous seulement que ces dispositifs existaient ?

D’après le docteur Jérôme Sicard, pharmacien à Châlons-en-Champagne, peu de patients savent qu’ils ont droit aux entretiens pharmaceutiques : « Ce n’est jamais arrivé qu’un patient asthmatique vienne nous voir en demandant un rendez-vous pour son entretien pharmaceutique. En revanche certains patients sous anticoagulants avaient été prévenus par leur médecin de l’existence de l’entretien. Leurs médecins n’en avaient pas forcément fait la promotion mais en avaient au moins parlé. Pour l’asthme, les conditions d’éligibilité des patients asthmatiques pour avoir droit aux entretiens pharmaceutiques étaient très restrictives au début, ce qui ne favorisait pas leur mise en place. Cela a changé mais il faudra du temps pour que l’information passe ».

Selon Béatrice Clairaz-Mahiou pharmacienne à Châtenay-Malabry, le sujet de l’entretien pharmaceutique a du mal à parvenir jusqu’aux patients. Les médecins notamment en parlent peu : « On sent une défiance de la part des médecins généralistes qui peut-être craignent que l’on aille sur leur terrain. Ce n’est pas du tout le cas. On vient en complément. On va évidemment dans le même sens que le discours du médecin et nous sommes là en soutien de leurs prescriptions ».

Un entretien utile pour les patients ET pour les pharmaciens

L’objectif de la convention et de ses avenants est clair : il s’agit de renforcer le rôle du pharmacien en santé publique et de lui proposer d’autres modes de rémunération possible dans un contexte de baisse durable du prix des médicaments. « Ces dernières années, nos prédécesseurs ont beaucoup misé sur l’aspect « commerce » des pharmacies. Aujourd’hui on en revient à notre cœur de métier qui est le pharmaceutique et la santé. Les entretiens pharmaceutiques sont l’aboutissement de la reconnaissance des professionnels de santé que nous sommes. », précise Jérôme Sicard. Béatrice Clairaz-Mahiou ajoute sur ce point : « La rémunération du pharmacien jusqu’à présent était corrélée à la vente de boîtes de médicament et l’idée de l’entretien pharmaceutique est d’avoir une autre rémunération que celle liée à la vente, sous la forme d’« honoraires» qui permettent de valoriser nos connaissances, notre expertise. »

Les deux pharmaciens ont justement été très motivés dès le départ et ont rapidement proposé des entretiens pharmaceutiques. Dans les deux cas, les retours des patients étaient très positifs. Pour Jérôme Sicard, « Bien qu’il s’agissait de patients que nous connaissions bien et depuis longtemps, tous ont apprécié le temps d’écoute et la disponibilité que nous leur avons apportés ». Quant à Béatrice Clairaz-Mahiou, elle souligne : « Le taux de satisfaction des patients est clairement élevé et par la suite, cela a changé notre relation avec eux. On n’est plus dans la simple relation de vente car lors des entretiens, les patients se confient davantage. En outre, je pense que les entretiens pharmaceutiques tels qu’ils sont formalisés sont plus efficaces que les conseils au comptoir. La trace écrite y participe notamment puisqu’à l’issue des entretiens, nous remettons des outils pédagogiques écrits ».

Malgré tout, de la part des deux pharmaciens, certaines réserves sur les modalités de rémunération et de mise en œuvre de l’entretien pharmaceutique…

Bien qu’ils restent convaincus sur le principe de l’utilité de l’entretien pharmaceutique, les deux pharmaciens de Châlons-en-Champagne et de Châtenay-Malabry se sont peu à peu lassés de la formule proposée par la convention pharmaceutique. « En tout, à la pharmacie, nous avons fait une dizaine d’entretiens pharmaceutiques avec des patients éligibles pour l’asthme ou les anticoagulants et je ne les ai même pas déclarés pour toucher la rémunération tellement c’était compliqué administrativement », explique Jérôme Sicard. C’est le même constat pour Béatrice Clairaz-Mahiou : « J’ai pratiqué au début pas mal d’entretiens pharmaceutiques quand cela a été mis en place officiellement dans le cadre de l’asthme et des anticoagulants. Au début, à la pharmacie nous nous sommes beaucoup investis, mais après quelques mois, notre motivation s’est essoufflée. Il y a quand même un problème dans le mode de rémunération. En effet les entretiens sont rémunérés un an après le premier entretien et pour obtenir la rémunération, il faut que le patient revienne à un second entretien quelques mois après le premier. Or il arrivait que le patient ne revienne pas pour diverses raisons, par exemple parce qu’il avait déménagé ou parce qu’il estimait que le premier entretien avait suffi ».

Et, au-delà de cet obstacle administratif lié à la rémunération, chacun a eu des réserves sur la mise en œuvre de l’entretien pharmaceutique. Pour Jérôme Sicard, qui pratique depuis des années déjà des entretiens « informels » sur la cancérologie, l’excès de rigidité dans la formalisation de certains aspects des entretiens pharmaceutiques pris en charge par l’Assurance maladie lui apparaît contre-productive. Il explique qu’il craint que cela nuise à « la spontanéité de la relation patient-pharmacien ». Certains patients à qui il a proposé l’entretien pharmaceutique étaient disposés à prendre le temps de parler avec leur pharmacien mais pas à prendre rendez-vous, ni à se rendre dans un bureau. En fait si certains patients se confient davantage dans un espace privé, d’autres au contraire se sentent mal à l’aise.

La démobilisation de Béatrice Clairaz-Mahiou vient surtout du fait que, dit-elle : « Nous n’avons pas le moyen de vérifier si les entretiens pharmaceutiques ont eu un impact sur le plan médical, sur l’observance notamment. Malheureusement pour l’instant il n’y a pas eu d’évaluation et rien ne semble prévu sur ce point dans l’avenir. Ce manque d’évaluation participe pour ma part à mon découragement car quand on s’investit dans un projet, on a besoin de connaître l’impact de notre engagement. A la pharmacie nous avons évidemment noté l’impact qualitatif qui passe par la satisfaction évidente des patients, mais cela ne suffit pas. ». D’ailleurs, sans évaluations réelles et quantifiables sur les quelques années d’existence de l’entretien pharmaceutique, sur quelle base a-t-on décidé d’ajouter les patients âgés polymédiqués plutôt que les diabétiques ou les malades du cancer ?

Ouvrir l’entretien pharmaceutique à d’autres pathologies

Le verdict est le même autant à Châlons-en-Champagne qu’à Châtenay-Malabry : il faut que l’entretien pharmaceutique soit élargi à tous les patients qui en ont besoin. La cancérologie et le sevrage tabagique sont en discussion pour être intégrés au dispositif des entretiens pharmaceutiques officiels pris en charge par l’Assurance maladie, mais il y a dans tous les cas deux points de vue à considérer : les besoins de chaque patient et les compétences de chaque pharmacien.

En effet, certains pharmaciens sont très à l’aise sur les sujets de la cancérologie, d’autres sur la diabétologie, d’autres encore sur la perte de poids… Alors pourquoi ne pas faire valoir ces compétences ? En tant que patient, ne serait-on pas rassuré de connaître dans son quartier, quels sont les pharmaciens les plus au fait sur telle ou telle pathologie ? Evidemment en zone rurale cela serait peut-être moins pertinent car le pharmacien reste bien souvent un acteur de santé local et il serait compliqué de parcourir de nombreux kilomètres et changer de pharmacien pour son entretien pharmaceutique.

Jérôme Sicard expose son cas dans sa pharmacie où il propose un accueil particulier pour les patients souffrant de cancer car il connaît très bien ce sujet : « En cancérologie, je fais depuis longtemps déjà des entretiens « informels ». Je connais des collègues dans d’autres pharmacies qui aident leurs patients, toujours via des entretiens non formalisés par l’Assurance maladie, sur d’autres problématiques comme le sevrage tabagique par exemple. Ce sont des initiatives individuelles, évidemment non rémunérées, et nous sommes nombreux déjà à le faire dans des domaines divers et variés. Pour vous donner l’exemple qui me tient à cœur sur la cancérologie, je m’investis souvent dans le suivi des patients et je peux être amené à faire le relais en appelant leur médecin quand c’est nécessaire, en les remotivant quand leur moral décline, en les aidant à se fixer des objectifs quand le traitement est trop pesant. Pour moi, c’est loin d’être une simple discussion de comptoir, c’est ce que j’appelle un entretien pharmaceutique même si ce n’est pas valorisé par l’Assurance maladie. »

Béatrice Clairaz-Mahiou tient sensiblement le même discours et déclare : « Je pense qu’il vaudrait mieux ne pas cibler de pathologies particulières. Il faudrait pouvoir proposer des entretiens pharmaceutiques en fonction des besoins des patients et en adaptant les critères de prise en charge par la sécurité sociale. En outre, les pharmaciens s’investiraient sûrement davantage s’ils pouvaient mettre en avant leur domaine de prédilection. ».