Le cas particulier de l’apnée du sommeil chez l’enfant

Votre enfant ronfle régulièrement ? Il est constamment fatigué, même en vacances après de bonnes nuits de sommeil ? Et s’il faisait de l’apnée du sommeil ?

Voici un trouble du sommeil que le Docteur Madiha Ellaffi, pneumologue et allergologue, connaît bien puisqu’elle s’est fortement intéressée au sujet lorsqu’elle a soupçonné que son propre enfant en souffrait. Elle a même créé il y a presque deux ans l’Association 4A : Allergies, Asthme et Apnées du sommeil en Albigeois. Avec elle, à la fois maman inquiète et médecin averti, nous avons voulu en savoir davantage sur les symptômes et les traitements.

« Alors que l’on parle de plus en plus de l’apnée du sommeil chez l’adulte, on aborde encore peu le sujet lorsqu’il s’agit des enfants. Pourtant il concerne 6% des adultes et 2 à 5% des enfants. Toujours à titre de comparaison, l’asthme et les allergies alimentaires touchent respectivement 10% et 7% des enfants. », rappelle le docteur Ellaffi.

Les premiers signes de l’apnée du sommeil chez un enfant

La propre expérience du Docteur Ellaffi montre bien qu’entre les premiers signes et la prise de conscience, il n’est pas toujours évident pour les parents d’accepter le diagnostic et de réaliser que les apnées du sommeil peuvent beaucoup perturber la vie d’un enfant. « J’ai terminé mes études de médecine en 1986, et j’avoue que j’avais très peu entendu parler d’apnée du sommeil. De fait, lorsqu’un pédiatre m’alerte sur la taille assez grosse des amygdales de mon fils de 2 ans et demi et sur son faciès adénoïdien (les enfants présentant un faciès adénoïdien sont des enfants avec de  grosses végétations, qui ne réussissent pas à respirer par le nez et sont obligés d’ouvrir constamment  la bouche. Ils développent alors un visage allongé et ont tout le temps la bouche ouverte – voir ici une photo), signes d’apnées du sommeil, j’y prête une attention très relative. Je surveille un peu son sommeil et constate qu’il ronfle effectivement, mais je n’entends pas d’apnée et ne m’inquiète pas plus que cela. Pourtant avec le recul, je me rends compte qu’il présentait tous les signes…», explique la maman. En effet, outre les ronflements, son fils transpire souvent la nuit, mouille parfois son lit et est constamment fatigué. Elle se souvient qu’en vacances, après la sieste sur la plage, il n’avait pas vraiment envie de jouer et piquait des colères noires pour de petites contrariétés. Il demande souvent à être porté, se plaignant d’avoir mal aux jambes. A l’école, les instituteurs rapporte qu’il n’est pas très moteur. Autant de signes qui alertent mais ne suffisent pas à la convaincre d’envisager de traiter son fils pour une apnée du sommeil… jusqu’au jour où, dans la voiture, elle voit la tête de son fils endormi basculer en arrière et ne l’entend plus respirer pendant 10 bonnes secondes… C’est alors qu’elle réalise qu’il faut agir. Elle demande son avis à un collègue ORL et décide de faire retirer ses amygdales à son fils. La vie de l’enfant est alors transformée. Alors qu’il mettait toujours un temps interminable à finir ses assiettes, il se met à bien manger et dit à sa mère qu’il trouve cela facile. Il prend alors du poids, rattrape sa courbe de croissance, et ses résultats à l’école s’améliorent !

L’apnée du sommeil ou SAS (Syndrome d’Apnées du Sommeil) se caractérise par des interruptions involontaires de la respiration de quelques secondes durant le sommeil, entraînant en premier lieu une baisse d’oxygène dans le sang. La plupart du temps, cela est dû au fait qu’au moment où l’on s’endort, les muscles du fond de la gorge se relâchent et provoquent un affaissement et donc un rétrécissement des parois autour des conduits respiratoires du fond de la gorge. L’apnée du sommeil peut également être favorisée par une morphologie particulière provoquant des obstructions du conduit respiratoire comme par exemple de grosses amygdales, une petite mâchoire, un visage étroit, une langue épaisse qui aurait tendance à tomber vers le fond de la gorge à l’endormissement, ou une obésité qui entraînerait une accumulation de graisse au fond de la gorge.
Certaines apnées sont également causées non pas par une obstruction des voies respiratoires, mais par une anomalie du système nerveux qui interrompt la respiration.
Côté traitement, il faut réduire l’obésité si elle est la cause des apnées, envisager d’avoir recours à la chirurgie s’il s’agit d’un problème d’amygdales ou à l’orthodontie pour des anomalies de la mâchoire. Pour les adultes, la machine à pression positive continue (PPC) reste le traitement de référence. Il s’agit d’une machine reliée à un masque facial, qui aide le patient à respirer en propulsant de l’air dans les voies respiratoires.
L’apnée du sommeil augmente chez les malades le risque de développer un certain nombre de pathologies comme l’hypertension artérielle, des maladies cardiovasculaires, du diabète ou de l’obésité.

L’amygdalectomie, un traitement pas si simple à accepter…

Pour le docteur Ellaffi, entre l’alerte du pédiatre et l’amygdalectomie de son fils, il s’est passé 3 ans. Trois ans d’observation, de questionnements, de doutes, car une opération des amygdales, comme toutes les opérations chirurgicales, présente un risque de complications. Pour beaucoup de parents à qui on la propose, cette chirurgie fait peur. Pourtant le docteur Ellaffi considère aujourd’hui qu’elle est un peu trop diabolisée. Elle explique :

« Les parents ont du mal à envisager l’amygdalectomie quand les amygdales ne semblent pas spécialement grosses à première vue, quand on les examine de face, bouche ouverte.

Mais l’idéal pour comprendre pourquoi un enfant ne dort pas bien la nuit serait de pouvoir l’examiner allongé et endormi et de pratiquer un scanner ou une endoscopie pour voir comment cela se passe au fond de sa gorge à ce moment-là. Est-ce que ce sont les végétations ou de grosses amygdales qui bloquent la respiration, est-ce la langue qui chute en arrière ou l’épiglotte ? On fait parfois ce genre d’examen chez les adultes mais pas chez les enfants car l’endoscopie est assez invasive, et le scanner trop irradiant pour un enfant. Cependant, ce que l’on peut observer lorsque l’enfant ouvre la bouche ne reflète pas forcément par exemple la taille des amygdales réelles plus en profondeur dans la gorge qui parfois vont jusqu’à se toucher l’une l’autre, empêchant alors de bien respirer.

Il faut savoir que la plupart des enfants qui consultent pour les apnées du sommeil ont entre 3 et 6 ans. En effet, c’est la période de la croissance où l’hypertrophie des amygdales est la plus importante car elles sont stimulées par les virus, les allergènes, la pollution, le tabagisme parental. Or c’est une période où leur pharynx n’est pas encore assez grand, donc où il y a la plus mauvaise adéquation entre le contenant et le contenu et où l’obstruction peut facilement s’installer. Il est vrai qu’avec l’âge les amygdales peuvent diminuer et que cela relativise encore l’intérêt de l’amygdalectomie, mais il arrive que les amygdales restent imposantes et parmi mes patients, je vois parfois arriver des adolescents et des jeunes adultes chez qui l’apnée du sommeil a déjà commencé à provoquer des effets secondaires tels que l’hypertension artérielle, le diabète, ou un syndrome anxio-dépressif.

Si l’amygdalectomie reste au centre de la prise en charge de l’apnée du sommeil chez l’enfant, il est important de mettre en place une prise en charge globale, multidisciplinaire, raisonnée, et donc la plus logique possible pour les enfants. On ne va pas enlever des amygdales et des végétations systématiquement. Parfois ce n’est pas justifié, notamment lorsque l’enfant présente une anomalie que l’on peut rectifier par l’orthodontie ou un problème d’obésité. Mais pour un enfant maigrichon qui présente des amygdales quasi jointives, le bénéfice de l’amygdalectomie est probable.  Il serait vraiment dommage de ne pas aider de nombreux enfants qui dorment mal, sont épuisés, ont du mal à suivre à l’école, présentent une courbe de croissance ralentie, sont affectés par des infections à répétition, des troubles de l’attention ou du comportement. Mais je reconnais que c’est une décision délicate à prendre, puisque moi-même en tant que maman et médecin, j’ai attendu 3 ans pour être certaine du bénéfice pour mon fils avant de décider de le faire opérer. »

La machine PPC, un traitement rare chez les enfants

En dehors de l’orthodontie et de la chirurgie qui peuvent résoudre les problèmes de morphologie entraînant des apnées du sommeil chez l’enfant, on envisage parfois, mais assez rarement d’appareiller les enfants avec une machine à pression positive continue (PPC), la nuit, pour les aider à respirer. C’est vrai que le masque peut sembler contraignant, mais le docteur Ellaffi précise que lorsque la famille et le médecin ne sont pas stressés, l’enfant l’accepte souvent assez bien. Elle a même eu le cas d’un enfant dont la maman hésitait à lui faire prendre sa machine pour un séjour de découverte à l’école, mais son fils a insisté pour la prendre, voulant profiter au mieux de sa classe de découverte. L’appareillage chez les enfants est souvent une étape transitoire – le temps nécessaire à régler selon les cas, une obésité, une anomalie de la mâchoire par un traitement d’orthodontie, ou de planifier une intervention chirurgicale pour retirer les amygdales, par exemple.

Les 3 signes de l’apnée du sommeil à ne pas négliger chez l’enfant

• Un enfant qui ronfle tout le temps…
  Un enfant ronfle parfois au moment d’un rhume notamment, s’il a le nez pris durant quelques jours, mais pas de façon régulière.
  Les enfants à tendance allergique, qui font par exemple des sinusites répétées sont également à surveiller.
• Un enfant constamment épuisé…
  Il arrive que la fatigue, durant la période scolaire s’accumule et que les enfants et les adolescents manquent effectivement d’heures de sommeil. Mais si l’enfant est toujours fatigué dès le lever, même en vacances ou qu’il s’endort facilement durant la journée, alors il vaut mieux consulter.
• Un enfant qui a des troubles de la concentration et du comportement…
  On assiste à une augmentation du Trouble du Déficit de l’Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH) depuis quelques temps, qui est une pathologie en soi, mais il peut être favorisé par des apnées du sommeil, et inversement, le manque de sommeil réparateur des enfants qui souffrent d’apnées du sommeil peut entraîner des symptômes proches du TDAH.

On consulte qui ?

Dans un premier temps, on fait confiance à son médecin traitant qui, en cas de doute, doit pouvoir rediriger les parents vers un spécialiste du sommeil proche des chez eux. Il peut s’agir d’un pédiatre, d’un neuro-pédiatre, d’un ORL, d’un allergologue, d’un pneumologue… De plus en plus de praticiens se forment à la prise en charge des troubles du sommeil.

La consultation dans un laboratoire de sommeil pourra éventuellement se faire dans un second temps, en fonction des possibilités et des besoins diagnostic.

Un livre pour aider les enfants (et les parents) à comprendre l’apnée du sommeil

Face aux questions de ses patients, l’association 4A a initié la création d’un livre qui a vu le jour grâce à l’illustratrice Julie Eugène. Titré Un sommeil de Marmotte,  l’ouvrage est distribué par l’association 4A dans ses actions de prévention et est également disponible en librairie.

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