Cancer : la coûteuse reconstruction des seins

La reconstruction d’un ou de deux seins est susceptible de laisser un lourd reste à charge aux patientes. A plus forte raison depuis que la prise en charge par les complémentaires santé des dépassements d’honoraires a été plafonnée. L’une d’entre elle l’a rappelé dans un papier publié qui a fait le buzz récemment sur les réseaux sociaux.

Dans un billet publié sur son blog ‘La Gniaque’, Isabelle, une patiente atteinte depuis 10 ans d’un cancer du sein, témoigne des difficultés qu’elle a récemment rencontrées afin de financer l’intervention chirurgicale visant à terminer la reconstruction d’un de ses seins (ablation en juin 2015).

« Je devais me faire opérer mercredi 30 mars 2016, pour poursuivre la reconstruction de mon sein mais à cause du CAS (se prononce « casse »), j’ai tout annulé ».

Le CAS, pour « contrat d’accès aux soins », est un dispositif mis sur pied par les pouvoirs publics en 2013 visant à limiter l’inflation des dépassements d’honoraires. Ce contrat signé par environ 11 000 médecins à ce jour prévoit que ces derniers limitent leurs tarifs en échange de la prise en charge par l’Assurance maladie d’une partie de leurs cotisations sociales.

Le remboursement des dépassements d'honoraires désormais encadré

Les médecins ayant adhéré à ce dispositif affichent donc des tarifs en moyenne moins élevés que ceux de secteur 2 dont les pratiques tarifaires ne sont encadrées que par la trop vague notion de « tact et de mesure ». Voilà pour le principe. Quel rapport avec la situation que rencontre cette patiente mécontente ?

Les nouvelles règles encadrant les contrats responsables des complémentaires santé (plus de 90% des contrats existant) leur imposent la limitation de la prise en charge des dépassements d’honoraire à 125% du tarif fixé par la Sécurité sociale (Ex. d’une consultation de spécialiste : 31 € de dépassements maximum pour une consultation de spécialiste dont le tarif sécu est de 25 €, soit un remboursement maximum de la consultation dépassement compris autour de 56 €.). Mais cette limitation de la prise en charge des dépassements ne s’applique qu’aux médecins exerçant en secteur 2, pas à ceux ayant adhéré au CAS (leur tarifs étant normalement limités par le CAS lui-même, voir notre fiche sur les tarifs des médecins libéraux et leur niveau de prise en charge).

Ce qui n’est pas le cas du chirurgien avec lequel l’intervention d’Isabelle était prévue. Tarif demandé par le praticien : 2050 € pour un tarif Sécurité sociale de 338 €, rapporte-t-elle sur son blog. Appliqué à ce tarif, le plafond de prise en charge complémentaire est tel que le remboursement cumulé de l’intervention ne peut excéder 760 € (tarif sécu de 338 € + dépassement maximum de 422 € – 125% de 338). Soit un reste à charge d’au moins 1300 € à prévoir.

Les "médecins CAS", trop rares dans certaines disciplines

Pourquoi ne pas avoir consulté un médecin ayant signé un Contrat d’accès aux soins (CAS) ? Isabelle y a bien songé mais elle n’est pas parvenue à trouver la perle rare près de chez elle. Pas étonnant puisque sur les quelques 1400 chirurgiens plastiques exerçant en France, seulement 15 ont opté pour la modération tarifaire en signant un CAS. C’est ballot…

Avant l’entrée en vigueur du plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires, Isabelle disposait d’une mutuelle qui lui remboursait, écrit-elle, 100% des frais réels. « Dédouanée de cet aspect financier, je pouvais choisir le chirurgien. Je pouvais même en consulter plusieurs et faire mon choix en toute liberté. Je me sentais encore maître de ma santé ».

Sauf que ce « dédouanement » n’est pas gratuit. Le fait de disposer d’une complémentaire santé qui prendrait à sa charge un dépassement de plus de 500 % du tarif Sécu (ce qui est le cas dans cet exemple) se paye évidemment très cher. Le montant des cotisations d’un tel contrat est en principe élevé. Dans le cas où l'assuré assume seul le paiement des cotisations (contrat individuel), le montant de ces dernières risque fort d'éxcéder les remboursements perçus.

Couverture complémentaire : une fausse illusion de gratuité

Dans un papier publié récemment dans nos colonnes rapportant les résultats d’une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) nous relevions qu’« en 2014, les complémentaires santé ont restitué à leurs assurés en moyenne 80 % des cotisations que ces derniers leur ont versées ». Les 20 % restant correspondent aux coûts de fonctionnement des organismes complémentaires.

Il est illusoire, donc, d’envisager réduire son reste à charge en souscrivant à une complémentaire santé. Quel que soit d’ailleurs son niveau de couverture : plus il est élevé, plus les cotisations le sont aussi. Pour le patient, la réduction du reste à charge n’est opérante qu’en cas de diminution tarifaire. C’est la dure loi des chiffres. Précisons à ce sujet que le tarif du chirurgien en question est particulièrement élevé. Le problème au départ ne serait-il pas plutôt là ?

Le succès qu’a rencontré le papier d’Isabelle sur les réseaux sociaux a déclenché une vague de solidarité. Elle s'est vu proposer une prise en charge de son intervention sans frais par une autre clinique. Tant mieux pour elle… Le problème des tarifs élevés de certains chirurgiens et les restes à charge qui en découlent reste néanmoins entier. C’est le cas notamment des chirurgies de reconstruction du sein.

La très coûteuse chirurgie plastique

Restons à Lyon, dans la ville où réside Isabelle. En 2014, selon les données de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, 69 « reconstructions du sein par pose d’implant prothétique » ont été réalisées dans 8 établissements privés lyonnais. Sur ce nombre, 66 ont donné lieu à un dépassement d’honoraires d’un montant de 1075 € en moyenne qui peut grimper jusqu’à près de 1900 €. Un montant plus de 8 fois supérieur au tarif de la Sécurité sociale.

Autre exemple, celui de la « reconstruction du sein par lambeau musculocutané pédiculé autre que du muscle droit de l'abdomen » : 131 interventions dans les cliniques lyonnaises en 2014 dont 130 avec dépassements d’honoraires. Montant du dépassement : plus de 2200 € (4 fois le tarif Sécu) en moyenne et jusqu’à près de 2800 €.

QUELLE ALTERNATIVE AU PRIVÉ ?
Les établissements publics assurent également l’accueil des femmes qui souhaitent gommer les stigmates d’une chirurgie liée au cancer, en particulier s’agissant de l’ablation d’un sein. Les Centres de lutte contre le cancer constituent la principale porte d’entrée. Les délais d’intervention peuvent être longs.
C’est la solution pour laquelle Isabelle avait finalement opté avant de connaître sa bonne fortune sur les réseaux sociaux. Environ 18 mois d’attente lui ont été annoncés.
Pour raccourcir ces délais, les établissements publics peuvent proposer l’accès plus rapide à un chirurgien de première catégorie, moyennant finances. A l’hôpital public, les dépassements d’honoraires sont rares mais ils peuvent exister chez les médecins autorisés à y proposer une activité privée (lire à ce sujet notre enquête sur les dépassements à l’hôpital public et en clinique privée publiée début 2015). Et quand des dépassements sont facturés à l’hôpital public, ils le sont souvent à des tarifs supérieurs à ceux des cliniques privées.

Les données au niveau national sont moins impressionnantes. On le sait, en matière de dépassements d’honoraires, Lyon, comme Paris, Nice, Marseille ou encore Strasbourg, se situe parmi les villes les plus chères en France. Les tarifs pratiqués sur ce type d’interventions restent en général très élevés dans de nombreuses cliniques en France.