permanence d'accès aux soins médecins

L’accès parfois compliqué aux médecins hors des périodes ouvrables

Une étude publiée récemment montre qu’en 2015, comme les années précédentes, la participation des médecins libéraux à la permanence des soins a continué de s’effriter. Pour le Conseil national de l'Ordre des Médecins (Cnom), les rémunérations proposées sont trop peu incitatives. 

Le nombre de médecins volontaires pour assurer la permanence des soins hors des périodes ouvrables (en semaine de 20h00 à 8h00, le samedi à partir de midi ainsi que les dimanches et jours fériés de 8h00 à 20h00) a continué de diminuer en 2015, selon une étude du Conseil national de l’Ordre des Médecins publiée récemment.

Cette diminution confirme une tendance amorcée depuis plus de 10 ans (lire à ce sujet notre enquête sur la permanence des soins ambulatoires publiée en avril 2015). Rappelons que c’est en 2002 que l’obligation de garde imposée aux médecins a été remplacée par un dispositif basé sur le volontariat. « Sur l’ensemble des départements, relève le Cnom, le pourcentage des volontaires est de 65 % [en 2015] soit une baisse de 2 points par rapport à 2014 (baisse peu significative, mais plus importante que celle enregistrée en 2014) ».

Moins de médecins volontaires hors des heures ouvrables

Le Cnom souligne toutefois que « dans 66 départements, le pourcentage des volontaires reste supérieur à 60 % », un chiffre, pour la première fois depuis 13 ans, en légère hausse par rapport à l’année précédente (63 départements en 2014). En 2012, 72 départements affichaient une proportion de volontaires supérieure à ce taux.

Les raisons de cette désaffection sont connues depuis longtemps. Un rapport sur l’organisation de la permanence des soins publié par l’Assemblée nationale en juin 2015 rappelle que cette situation résulte notamment « de considérations sociologiques et territoriales : l’installation dans des territoires peu densément peuplés, l’aspiration à une certaine qualité de vie, la conciliation de la vie professionnelle avec la vie familiale pèsent pour beaucoup dans la faiblesse du volontariat des médecins, en particulier des plus jeunes d’entre eux ».

La moindre participation des médecins au dispositif de permanence des soins s’expliquerait également selon les parlementaires auteurs de ce rapport par la refonte des territoires de garde dont le nombre a chuté de 2 834 en 2005 à 1 764 en 2013. Las de parcourir des pans de territoire de plus en plus vastes « avec une relation de proximité progressivement distendue », les médecins seraient de plus en plus tentés de raccrocher les crampons.

Un coût de plusieurs centaines de millions d’euros par an

Sans médecin hors des périodes ouvrables, ce qui n’est pas si rare en pleine nuit dans les zones désertifiées, les patients n’ont pas d’autres choix que de se rendre aux urgences en cas de problème médical. C’est précisément ce que les pouvoirs publics souhaitent éviter tant ce parcours est coûteux et devrait être réservé aux cas relevant de l’urgence.

En pratique, les médecins libéraux qui interviennent sont rémunérés sur la base d’un forfait par astreinte dont le plancher est de 150 euros pour une période de 12 heures. Le montant est fixé à la discrétion des Agences régionales de Santé (ARS). Dans certaines régions, ce forfait peut atteindre le triple, voire le quadruple.

A cette somme, s’ajoute le paiement des actes que réalise le médecin pendant sa garde dont le montant est valorisé de façon variable en fonction du moment où ils sont effectués. Quant aux médecins régulateurs, chargés autrement dit de répondre aux appels des patients et d’évaluer la prise en charge qui leur convient le mieux, ils sont rémunérés sur la base d’un forfait horaire qui varie de 70 à 92 euros.

Le Conseil de l’Ordre des Médecins appelle à une meilleure rémunération

Plusieurs ARS ont instauré un second type de forfait afin de valoriser certaines plages horaires et les rendre ainsi plus attractives, indique le rapport de l’Assemblée nationale : « jusqu’à 120 euros en Picardie pour la nuit profonde, 100 euros pour les heures effectuées les jours de Noël et de l’an en Lorraine ».

Il n’existe pas de données récentes sur le volume d’activité des médecins participant à la permanence des soins et les revenus qu’elle permet de générer. Selon une étude de l’Assurance maladie publiée en 2009, les médecins volontaires ont effectué en 2007 34,5 astreintes en moyenne sur l’année, soit 3 jours ou nuits par mois pour une rémunération de 4 050 euros.

Pour ce qui est de la régulation, « la contribution moyenne est de 136 heures par an, soit l’équivalent d’une nuit par mois, pour une rémunération de 9 300 euros ». En 2007, les 30 000 médecins participants à la permanence des soins (sur plus de 110 000 médecins libéraux en activité régulière, dont environ la moitié en tant que généralistes) ont engrangé 4 300 euros en moyenne.

Pour la solidarité entre professionnels, on repassera

Ce montant s’est élevé à 13 800 euros pour les 1 500 médecins additionnant les activités d’astreinte et de régulation. Ces niveaux de rémunération ont été substantiellement revalorisés en 2011 (voir ci-dessus). Visiblement, ça n’a pas suffit à motiver les troupes.

D’où l’appel du Cnom à « des mesures d’incitation financière (réévaluation des indemnités d’astreinte, forfaitisation des revenus quand l’activité est faible) ou encore à la défiscalisation des honoraires générés lors des permanences ». Rappelons que plusieurs professions, y compris hors du cercle médical, se prêtent au jeu de l’astreinte dans la mesure où leur fonction l’exige.

Le volontariat, même subventionné, ne séduit pas l’ensemble du corps médical. Nombreux sont les praticiens qui n’y participent pas et laissent les confrères faire le boulot. Dommage, car plus la contrainte est partagée, moins évidemment elle est lourde. Pour la solidarité entre professionnels, on repassera…

UNE RÉGULATION QUI TARDE À S'IMPOSER AUX PATIENTS

La désaffection des médecins de la permanence des soins n’est pas le seul problème dont souffre le dispositif. Le Cnom et la mission parlementaire de l’Assemblée nationale relèvent ainsi que les usagers sont encore trop nombreux à en méconnaître l’existence. Ce dispositif s’appuie sur le Centre 15 auquel le patient est invité à s’adresser par téléphone pour être mis en contact avec un médecin régulateur. Ce dernier l’aiguillera vers la prise en charge qui lui semble la plus adaptée en fonction des symptômes décrits. En Franche-Comté, la plateforme de Besançon a par exemple géré 79155 dossiers en 2014, rapporte le Cnom. Sur ce nombre, 53 % des recours se sont conclu par un conseil médical, 35% par une consultation auprès d’un médecin de garde, 7 % par l’envoi d’un transport sanitaire et 4 % par une visite d’un médecin à domicile.
Pour les auteurs du rapport parlementaire, « un effort de pédagogie sur l’explication des mécanismes de la régulation effectuée par le Centre 15 semble vraiment s’imposer car très peu de patients connaissent les mécanismes d’interconnexion entre le standard du Centre 15, les professionnels du SAMU, les sapeurs-pompiers, et ignorent d’ailleurs la présence sur les lieux même du standard téléphonique de médecins libéraux qui se chargent d’une partie de la régulation ». Cette fonction d’aiguillage n’est pas reconnue par les patients qui assimilent dans la majorité des cas l’appel au 15 à une urgence vitale ou très grave. Et de ce fait n’ont pas le réflexe de l’utiliser comme l’outil de régulation qu’il prétend être. Au risque, là encore, de filer vers le service d’urgence le plus proche pour un bobo qui ne le justifie éventuellement pas…

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