Des contrats d’accès aux soins pour réguler les dépassements d’honoraires ? Pas gagné.

Des contrats d’accès aux soins pour réguler les dépassements d’honoraires ? Pas gagné.

En France, 1 médecin sur 4 peut facturer des dépassements d’honoraires, soit 29 000 praticiens. Il s’agit dans la quasi-totalité des cas de médecins exerçant en secteur 2 et, de manière marginale (300 médecins) de praticiens installés en secteur 1 avec droit permanent à dépasser (DP).

– 7% des médecins généralistes exercent en secteur 2 ou en secteur 1 DP.

– Mais plus de 40% des médecins spécialistes sont installés en secteur 2, avec une proportion plus importante au sein des spécialités à caractère hospitalier. Le taux le plus élevé s’observe ainsi chez les chirurgiens libéraux : 77% d’entre eux exercent en secteur 2. C’est aussi les cas de 56% des gynécologues chirurgicaux et obstétriciens, et de plus de la moitié des ORL (57%) et des ophtalmologistes (55%).

 

Le montant total des dépassements d’honoraires facturés par les spécialistes en secteur 2 a augmenté de 9% en deux ans, et le montant moyen des dépassements par acte de près de 6%.

Ainsi, en 2012, les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes de secteur 2 représentent plus de 2 milliards d’euros, soit plus de 25 € en moyenne par acte [1].

 

L’encadrement des dépassements d’honoraires est donc une urgence. Pour éteindre l’incendie, l’Assurance maladie a été fortement encouragée à donner les signaux d’une plus grande volonté de maîtrise des tarifs médicaux. Après de longs palabres mélodramatiques, un accord conventionnel a été trouvé sur le « contrat d’accès aux soins ».

 

Le « contrat d’accès aux soins », de quoi s’agit-il ?

 

Le « contrat d’accès aux soins » s’adresse aux médecins en secteur 2 et en secteur 1 DP ainsi qu’à ceux qui exercent en secteur 1 mais qui, disposant de titres, auraient pu accéder au secteur 2 entre 1980 et 1989.

 

Il propose :

 

• un alignement des tarifs de remboursement des médecins adhérents sur ceux exerçant en secteur 1 (actuellement, l’Assurance maladie rembourse 16,50 € aux patients des spécialistes exerçant en secteur 1 mais 15,10 € aux patients d’un spécialiste de secteur 2) ;
• l’engagement du médecin à ne pas augmenter sa pratique tarifaire et à respecter son taux de dépassement moyen, lequel ne peut pas excéder 100%. A titre d’exemple, un médecin spécialiste de secteur 2 adhérent au contrat d’accès aux soins devra établir sa moyenne tarifaire à  50 euros par consultation (soit deux fois le tarif de base fixé à 25 €) ;
• le respect, par le praticien, d’un pourcentage d’activité aux « tarifs sécu » supérieur ou égal à celui constaté en 2012 (sans toutefois qu’un minimum ne soit prévu) ;
• la rémunération forfaitaire des médecins adhérents de 5 € par consultation réalisée pour leurs patients âgés de + 85 ans au 1^er juillet 2013, puis pour leurs patients âgés de + 80 ans au 1^er juillet 2014 ;
• la participation de l’Assurance maladie au financement des cotisations sociales (à hauteur de 2/3) sur la part des honoraires facturés aux tarifs  « sécu ».

 

Le contrat d’accès aux soins devait entrer en vigueur au 1^er juillet 2013, sous réserve qu’au moins un tiers des médecins éligibles y aient adhéré. Toutefois, un aménagement de ce seuil au vu des résultats constatés pourrait être décidé par voie d’avenant. A défaut d’avenant au 1^er juillet 2013, la période d’adhésion et la date d’entrée en vigueur sont repoussées jusqu’à ce que ce seuil d’un tiers soit atteint.

 

L’entrée en vigueur des contrats d’accès aux soins a été reportée au mois d’octobre, faute d’un nombre suffisant d’adhérents

 

Sans attendre le 1^er juillet, l’entrée en vigueur des contrats d’accès aux soins a été reportée au mois d’octobre, faute d’un nombre suffisant d’adhérents, a fait savoir mercredi 29 mai 2013 l’Assurance maladie. Au 28 mai, 2 762 médecins avaient adhéré au dispositif, sur 8 000 professionnels éligibles…

 

Il faut reconnaître qu’il ne doit pas être facile, pour l’Assurance maladie, de convaincre les médecins de secteur 2 à délaisser leur liberté tarifaire, celle-là même qui les ont conduit à exercer en secteur « à honoraires différents ».

Même l’attrait d’une prise en charge d’une partie des cotisations sociales ne semble pas être un argument de poids.

Preuve que l’on gagne plus à facturer des dépassements d’honoraires que l’on ne « perd » à payer ses cotisations sociales. Pourtant « la prise en charge des cotisations sociales sur la part opposable peut se révéler particulièrement intéressante, surtout dans le contexte d’une aggravation généralisée des prélèvements sociaux. Le montant moyen d’allègement de cotisations sociales est évalué à 4 300 € par an et davantage selon la nature de l’activité. »[2]

 

Le contrat d’accès aux soins, c’est en fait la marque de l’Assurance maladie qui déploie les grands moyens pour éviter une faillite prématurée de ce nouveau dispositif.

Mais combien au fait ? Combien représente l’investissement de l’Assurance maladie en ressources humaines pour convaincre les médecins à adhérer ?

 

Le « contrat d’accès aux soins », un dispositif inopérant, qui plus est boudé par les médecins

 

Quel qu’en soit le coût, tout euro dépensé dans ce dispositif sera un euro perdu car nous prédisons l’inefficacité du contrat d’accès aux soins, si toutefois son objectif est bien de faciliter l’accès aux soins pour tous, et cela au moins pour deux raisons :

 

• Tout d’abord parce que l’engagement du médecin à ne pas augmenter sa pratique tarifaire et à respecter un taux de dépassement maximum moyen de 100% permettra aux médecins de facturer des dépassements élevés à certains patients tout en équilibrant leur moyenne avec  d’autres usagers, bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, auxquels il est interdit de facturer des dépassements. Ainsi, comble de l’ironie, un patient à qui un dépassement supérieur à deux fois le « tarif sécu » sera réclamé par un médecin adhérent aux contrats d’accès aux soins  n’aura aucun recours si ce même médecin maintient ses « statistiques » sur son volume global d’activité.
• Ensuite parce que les procédures de contrôle et de sanction prévues par la convention ne s’appliquent pas aux médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins. Qui donc vérifiera le respect des engagements pris par les médecins signataires ?

 

Ce dispositif inopérant, qui plus est boudé par les médecins concernés, mobilise inutilement l’énergie de l’Assurance maladie qui trouverait à être mieux dépensée au profit d’une offre de soins ambulatoires réformée.

 

La crise des tarifs médicaux est un symptôme d’un déficit organisationnel dont les responsables ne sont ni les médecins ni les besoins de santé croissants, mais bien les pouvoirs publics qui renoncent à agir sur les problèmes de fond et créent ainsi les conditions d’une brouille entre la communauté médicale et celle des usagers…

Investissons sur des forfaits plutôt que sur du paiement à l’acte, sur une revalorisation de la pratique médicale plutôt que sur le maintien de la liberté tarifaire, et sur des modes de rémunération qui influencent l’installation homogène des médecins sur le territoire.