Les remboursements de certains soins par les organismes complémentaires ont été récemment plafonnés. Quelles conséquences pour le patient ?
Les nouvelles règles encadrant les contrats responsables des complémentaires santé sont entrées en vigueur depuis le 1er avril. Un contrat d’assurance santé complémentaire est considéré « responsable » s’il respecte un certain nombre de critères fixés par le législateur.
Ce dispositif a été mis en place en 2006 en même temps que le lancement du parcours de soins afin d’empêcher les complémentaires santé de prendre en charge les pénalités appliquées par la Sécurité sociale pour des soins effectués hors du parcours (l’accès direct à un spécialiste par exemple sans passer par la case médecin traitant).
La quasi totalité des contrats de complémentaire santé souscrits aujourd’hui sont estampillés « responsable », notamment parce qu’ils bénéficient d’un taux de taxation moindre que les garanties n’affichant pas ce label dont les cotisations à niveau de couverture équivalent sont par conséquent plus élevées.
Les contrats « responsables » : un outil de régulation pour le législateur
Seuls les contrats responsables sont, par ailleurs, admissibles au dispositif de la loi Madelin qui permet aux travailleurs indépendants de déduire leurs cotisations de leur revenu imposable. Autre incitatif : la part des cotisations payées par les employeurs dans le cadre de la souscription d’un contrat d’assurance complémentaire santé collectif à adhésion obligatoire est exonérée des charges sociales.
Les nouvelles contraintes qui pèsent désormais sur les contrats responsables s’appliquent principalement à la prise en charge des lunettes et des dépassements d’honoraires (retrouvez dans notre fiche traitant des complémentaires santé plus de précisions sur l’ensemble des modifications apportées par le législateur aux règles encadrant les garanties responsables).
Objectif affiché : limiter l’inflation des dépenses en matière d’optique et de dépassements d’honoraires. Dans le premier cas, le législateur a prévu des planchers et des plafonds de remboursement spécifiques selon la complexité de l’équipement délivré. Pour une paire de verres unifocaux de puissance faible à modérée, la prise en charge minimale s’élève à 50 €. Le remboursement complémentaire ne peut par ailleurs excéder 470 € dont 150 € au maximum pour la monture de lunettes.
Des limites un peu hautes de plafond
En optique, les plafonds instaurés par les pouvoirs publics sont bien supérieurs aux tarifs pratiqués par les opticiens. Il est donc peu probable que cette disposition affecte le reste à charge des assurés. Sauf peut-être pour ce qui concerne la monture dont le tarif moyen en France est de 134 € mais peut grimper jusqu’à plus de 300 € selon une étude de la Direction de la Sécurité sociale. L’achat d’une monture de lunettes haut de gamme est donc susceptible de laisser à la charge de l’assuré, s’il est couvert par un contrat responsable, une somme substantielle.
Autre nouveauté introduite par le législateur : le plafonnement du remboursement des dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2 (autorisés à fixer librement leurs tarifs). Jusqu’à fin 2016, ce plafond est fixé à 125 % du tarif de la Sécurité sociale, soit un remboursement maximum (celui de la Sécurité social étant compris) de 51,75 € pour une consultation de spécialiste. Il sera abaissé à 100 % à partir de 2017.
Le remboursement des patients résidant dans des zones géographiques où les dépassements d’honoraires sont peu élevés (le Grand Ouest, par exemple) ne sera affecté qu’à la marge par cette limitation. En revanche, dans les endroits où les médecins pratiquent des dépassements plus importants (Paris et région parisienne, Alsace, Provence-Alpes-Côte d’Azur, Rhône-Alpes), le reste à charge, même après remboursement par la complémentaire santé, est susceptible d’être élevé.
Retrouvez nos fiches sur le coût des soins optiques et des honoraires médicaux pour plus de précisions sur l’impact que ces nouvelles mesures risquent de générer.
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