France Assos Santé salue les mesures proposées dans le rapport Aubert, pour plusieurs raisons. Il cible la mise en place d’un paiement combiné, mettant fin au « tout à l’acte » devenu néfaste pour une prise en charge de qualité des usagers. Ensuite et surtout, il introduit, dans les nouveaux modes de rémunération des offreurs de soins, des indicateurs de résultats rapportés par les patients jusqu’alors non envisagés par les acteurs institutionnels.
La cible visée par le rapport est résumée dans le schéma ci-après. D’un financement cloisonné et majoritairement centré sur l’acte ou l’activité, Jean-Marc Aubert vise un paiement combiné mixant les modes de financement pour gagner en pertinence et en qualité des soins, en intégrant tous les acteurs de l’offre de soins.
Source : Réformes des modes de financement et de régulation. Vers un modèle de paiement combiné, rapport de la Task Force Réforme du Financement du système de santé, 29 janvier 2019
Vers une refonte des modalités de rémunération des professionnels libéraux
Nous nous félicitons des préconisations du rapport sur la rémunération des professionnels de ville, notamment en médecine générale. Ainsi il est prévu :
- La mise en place de forfaits substitutifs à l’acte pour la prise en charge de certaines pathologies chroniques. Ce forfait serait versé sous la condition du respect d’un cahier des charges minimal, et modulé au résultat de soins obtenu. Cette mesure nous apparaît indispensable pour mieux prendre en charge le suivi du patient au long cours.
- La révision de la ROSP (rémunération sur objectif de Santé publique) en la recentrant sur des indicateurs simples que sont les facteurs de risques principaux (mode d’alimentation, tabagisme…), faisant une place importante à des indicateurs de prévention primaire, est une cible bien plus pertinente que l’actuelle ROSP.
- Un paiement pour la structuration et l’appui au travail en équipe. Cela pourra prendre la forme, via les CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé), d’un renforcement des outils numériques, de la qualité des pratiques ou de la participation à des services rendus à la population (plages de soins non programmés…).
Hôpital : vers un plafonnement de la T2A
Pour les établissements de santé, la part de financement à l’activité sera plafonnée pour ne représenter à terme que 50% de l’ensemble des financements.
Source : Réformes des modes de financement et de régulation. Vers un modèle de paiement combiné, rapport de la Task Force Réforme du Financement du système de santé, 29 janvier 2019
Les autres sources de financements seront diversifiées via notamment :
- Le paiement à la qualité et à la pertinence
- La part forfaitaire avec les forfaits pathologies chroniques
- Les dotations populationnelles
- Les paiements groupés à la séquence de soins, d’abord intra-hospitalière puis ville/hôpital
L’expérience patient injectée dans tous des modes de paiements
Nous avons relevé les points du rapport, qui, sur chaque mode de paiement, mettent en exergue la nécessité de mesurer l’expérience patient :
- Sur le paiement à la « qualité et à la pertinence » (p.10) :
« Aux côtés des indicateurs de processus ou de moyens, nécessaires pour s’assurer que l’organisation n’entrave pas mais favorise la qualité des prises en charge, des indicateurs de résultat doivent être progressivement développés et intégrés au système de santé. Ces résultats sont tant des résultats cliniques que des résultats rapportés par les patients. Il est en effet essentiel de s’assurer que les prises en charge s’adaptent bien aux conditions médicales et sociales du patient. Ces indicateurs, appelés Prom’s (Patient-reported outcomes measures) et Prem’s (Patient-reported experience measures), se développent à l’étranger et méritent une place centrale dans le système de santé français. »
- Sur le forfait « pathologies chroniques » (p.13) :
« Dans le cadre d’un paiement au forfait, le professionnel de santé, au lieu d’être payé à chaque rencontre avec son patient atteint d’une pathologie chronique, recevra un paiement global pour sa prise en charge. […]. Le niveau de qualité atteint devra être suivi à partir d’indicateurs cliniques, biologiques et rapportés par les patients. »
- Sur le paiement « groupé à la séquence (ou épisode) de soins » (p.18) :
« Le point de vue du patient, son expérience, seront également mesurés. En effet, l’adhésion du patient sera l’un des éléments de réussite de ce type de forfait. In fine, les forfaits feront l’objet d’une modulation en fonction des résultats de ces indicateurs (bonus/malus). »
Nous constatons avec satisfaction que Jean-Marc Aubert a repris en grande partie les préconisations d’Alain-Michel Ceretti dans son rapport sur la STSS (stratégie de transformation du système de santé), en liant la question des indicateurs de résultats rapportés par les patients à la question de la rémunération.
Régulation des dépenses : vers une pluriannualité de l’ONDAM
Le rapport souligne l’importance de définir une politique pluriannuelle de l’ONDAM, fixée par le Parlement, sur une période de 3 à 5 ans. Nous estimons également cette mesure nécessaire, permettant de réfléchir en matière de trajectoire de dépenses alors que la planification à 1 an ne donne aucune visibilité aux acteurs. Nous sommes malgré tout conscients que cette mesure ne suffira pas à résorber un sous-financement chronique de l’ONDAM…
