Et si le prix des soins pouvait être encadré par conventionnement avec les organismes complémentaires d’assurance maladie…

Et si le prix des soins pouvait être encadré par conventionnement avec les organismes complémentaires d’assurance maladie… faute de pouvoir l’être par conventionnement avec l’Assurance maladie obligatoire…

 

Aujourd’hui en France, s’agissant du prix des soins, nous avons :

 

• des consultations médicales pour lesquelles les honoraires dépendent du secteur d’activité (secteur 1 ou 2) dans lequel s’inscrit le professionnel de santé ;
• des actes médicaux auxquelles une « valeur » est affectée dans le cadre de la Classification Commune des Actes médicaux ;
• une zone de floue où la liberté tarifaire l’emporte sur le principe d’égalité d’accès aux soins.

 

Ce paysage est celui dans lequel l’usager du système de santé doit évoluer et repérer les bonnes « filières » de soins afin d’être correctement remboursé.

 

Les difficultés se dressent dès lors que l’usager n’a pas d’autre choix que celui de payer directement une partie, plus ou moins importante, de ses soins  : le seul ophtalmologiste de sa ville est en secteur 2 et il facture des dépassements d’honoraires de 20 €,  il a besoin de verres correctifs mais l’Assurance maladie ne les prend en charge qu’à hauteur de 27, 90 € ⁽¹⁾, il doit être hospitalisé pour une intervention chirurgicale programmée, auquel cas il devra à l’établissement de coquettes sommes au titre de divers suppléments, etc…

 

La multiplication de ces différents types de restes-à-charge devient problématique dans un contexte où le secteur de la santé emprunte parfois le pire travers de l’économie de marché : la spéculation sur des besoins de première nécessité, voire vitaux.

 

Si l’Assurance maladie obligatoire (AMO) ne parvient pas, ou ne tient pas, à réguler un tant soit peu les marchés de l’optique, de l’auditif, du prothétique, les dépassements d’honoraires ou encore les suppléments hospitaliers, alors qui d’autres pourraient s’en charger ?

 

Pourquoi pas les organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM) eux-mêmes qui peuvent être amenés à prendre en charge ces frais non couverts par l’Assurance maladie obligatoire ?

 

 

• On observe en effet que les réseaux de soins des assureurs santé prennent de l’ampleur.

Les platesformes de soins lancées par les assureurs, les mutuelles et les groupes de protection sociale se sont multipliées ces dernières années et sont aujourd’hui en pleine diversification. Après avoir constitué le plus gros réseau d’opticiens agréés il y a deux ans, Malakoff Médéric et Harmonie Mutuelles (6 millions de bénéficiaires) visent à présent le marché de l’audioprothèse, en ouvrant « Kalivia audio », un réseau de plus de 1000 audioprothésistes. « L’objectif est de limiter considérablement le reste à charge pour nos assurés », explique Laurent Borella, directeur santé de Malakoff Médéric. Sévéane, la plateforme de Groupama et de Pro BTP,  leur emboîte le pas, dans quelques départements pilotes, et sur l’ensemble du territoire à partir du mois de novembre. En 2013, c’est la MGEN qui devrait lancer à son tour son réseau conventionné d’audio-prothésistes.

 

• Par ailleurs, les mutuelles veulent faire baisser les prix des suppléments dans les hôpitaux.

Les mutuelles ont entrepris de faire baisser les prix des suppléments pour les chambres particulières facturés par les cliniques et les hôpitaux en passant des accords avec les établissements de santé. Cette démarche de conventionnement des établissements a été engagée en septembre 2011 et doit être achevée à la fin de l’année. Au total, 460 établissements ont été contactés et 167 ont signé. « Cela va concerner 80% des adhérents des mutuelles et leurs familles, soit environ 30 millions de personnes », a expliqué à l’AFP J-M Cohen-Solal, DG de la Fédération nationale de la Mutualité française.

 

Encourager le développement de telles initiatives, c’est prendre acte du rôle accru joué par les OCAM,  co-financeur influent de la prise en charge du risque assurantiel de la maladie, même si, faut-il le rappeler, 4 millions de Français ne disposent pas de complémentaire santé et que les contrats a minima sont très répandus. C’est aussi leur reconnaître un droit à agir pour soutenir un système qui, faute de pouvoir être régulé dans tous ses  segments d’activité par l’Assurance maladie obligatoire, refoule des millions d’usagers aux portes de l’accès à certains soins.

Cette perspective est admissible et même souhaitable tant qu’il s’agit d’inscrire les pratiques tarifaires dans un cadre responsable et négocié mais nous mesurons le risque du renforcement continu du rôle des OCAM, qui, à terme, pourraient bien être tentés d’étendre leur politique de régulation aux comportements des usagers…

 

Le niveau de remboursement par l’Assurance maladie des soins courants, établi aujourd’hui à 55%, dessine une partition AMO / AMC qui, en l’état, rend la mutualisation pour tous incontournable. Mais laissons toutefois les usagers du système de santé espérer de nouveaux engagements de la part de l’AMO et la reprise de charges aujourd’hui laissées aux frais des ménages, la plupart n’ayant pour l’heure plus d’autres choix que de se tourner vers une complémentaire pour accéder aux soins.