Des lunettes et des prothèses dentaires sans reste à charge à partir du 1er janvier 2020

À partir du 1er janvier 2020 la prise en charge des produits en optique et dentaire est intégrée par les complémentaires santé grâce à la réforme « 100% Santé ». Cette offre concerne les personnes couvertes par une complémentaire santé, y compris les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire. Pour les prothèses auditives il faudra attendre encore 1 an.

Concrètement comment ça va se passer ?

En optique

Des montures et des verres, dits de classe A, sans restes à charge pour les personnes couvertes par une complémentaire santé, devront être obligatoirement proposés par l’opticien. Ces verres couvriront tous les besoins de correction et répondent à des critères de qualité technique avec des traitements obligatoires (anti reflet, anti rayures) et esthétique avec l’amincissement.

Vous aurez bien sûr la liberté de choisir d’autres équipements, dits de classe B, à tarifs libres et donc potentiellement avec un reste à charge pour vous, ou bien de panacher par exemple des verres de classe A avec des montures de classe B ou vice versa.

L’opticien aura l’obligation d’avoir au moins 17 modèles différents de montures en 2 couleurs minimum, à proposer aux adultes (10 pour les enfants).

En dentaire

Il existe 3 offres différentes en dentaire :

– L’offre 100% Santé entièrement remboursée par la Sécurité Sociale et la complémentaire santé. Les produits concernés proposent des matériaux en fonction de la localisation de la dent. Par exemple pour les dents visibles jusqu’à la première prémolaire, des couronnes céramo-métalliques blanches sont intégrées au panier de soins. Pour la seconde prémolaire le matériau proposé est le zircone, et pour les molaires, des couronnes métalliques.

– L’offre à tarifs maîtrisés avec un reste à charge potentiel mais avec des tarifs plafonnés permettant de le modérer. Cette offre permettra notamment de choisir des couronnes céramo-métalliques ou en zircone sur les molaires du fond, avec un reste à charge modéré.

– L’offre à tarifs libres sans plafonnement et pouvant entraîner potentiellement des restes à charge élevés en fonction du contrat de complémentaire santé. Cette offre laissera la possibilité de choisir des matériaux et des techniques particulièrement innovants et de répondre à des critères esthétiques comme la possibilité d’avoir des couronnes céramo-céramiques sur toutes les dents.

Contrairement aux opticiens, le dentiste n’aura pas l’obligation de proposer des produits 100% Santé, il devra néanmoins indiquer dans le devis l’existence d’ « alternatives thérapeutiques » possibles  aux produits qu’ils proposent.

Et pour les prothèses auditives ?

Si la prise en charge intégrale ne sera effective qu’en janvier 2021 pour les prothèses auditives, un plafonnement des tarifs, c’est-à-dire un prix limite de vente, ainsi qu’une hausse de la base de remboursement de la Sécurité Sociale se mettent en place progressivement depuis 2019.

Ainsi, en janvier 2020, les prothèses auditives de classe 1 (produit 100% Santé) auront un tarif plafonné à 1100€ et une base de remboursement Sécurité Sociale de 350€. Le reste à charge dépend du contrat de complémentaire santé dont vous bénéficiez, mais ces évolutions permettent déjà une baisse du reste à charge conséquente. En 2021 le  plafond sera de 950€, la base de remboursement Sécurité Sociale de 450€ et le reste sera intégralement remboursé par la complémentaire santé.

Tous les types d’appareils sont intégrés à l’offre 100% Santé (contour d’oreille, micro-contour et intra-auriculaires). Ils doivent respecter certains critères pour assurer une audition confortable : au moins 12 canaux de réglage pour assurer une adaptation efficace à la perte auditive du patient, 4 ans de garantie, au moins 3 options parmi les suivantes : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie ≥ 6 000 Hz, fonction apprentissage de sonie, système anti-réverbération.

Des appareils de classe 2, à tarifs libres, pourront être choisis par les usagers, il s’agit généralement d’appareils hautement performants avec des options supplémentaires pour un confort d’écoute optimal. Leurs prix ne sont pas plafonnés mais les contrats responsables des complémentaires santé ne peuvent rembourser au-delà de 1700€.

Est-ce que les produits de l’offre 100% Santé sont des produits « low cost » ?

Non ! Il était exclu dès le début des négociations de cette réforme de proposer des produits bas de gamme, de mauvaise qualité et inesthétiques qui ne correspondent pas aux besoins et aux attentes des usagers. L’intérêt de cette réforme est bien d’améliorer l’accès aux soins dans ces trois domaines et il aurait été contre-productif de proposer des produits de mauvaise qualité.

En outre, tous les produits du panier de soins répondent à des normes de qualités européennes et sont référencés.

Est-ce que tout le monde pourra bénéficier de l’offre 100% Santé ?

Pour bénéficier de l’offre 100% Santé sans reste à charge, il est nécessaire d’être couvert par une complémentaire santé. 95% de la population est aujourd’hui couverte, néanmoins ce taux passe à 12% parmi les populations les plus pauvres, bien que potentiellement éligibles à la Complémentaire Santé Solidaire. Ainsi une partie de la population, et notamment les plus précaires n’auront pas de prise en charge intégrale de ces produits, même s’ils bénéficieront du plafonnement des tarifs et de la hausse de la base de remboursement Sécurité Sociale.

Par ailleurs, il y aura des situations médicales particulières qui induiront une impossibilité de bénéficier de ces produits qui risquent de ne pas être adaptés. Par exemple certains troubles oro-faciaux entraînent des déformations de la mâchoire rendant incompatible la pose de couronnes dentaires classiques et nécessitant le recours à l’implantologie, non prise en charge à ce jour.

1 commentaire

  • Portet dit :

    Bonjour je suis opticienne, a savoir si mon client bénéficie de la css, si il souhaite sortir de la classe À donc prendre une offre mixte, es ce qu il est pris en charge par le remboursement ?
    Merci par avance.

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