Depuis 2023, de nouvelles molécules ont beau avoir fait leur apparition dans les officines ou à l’hôpital dans le traitement des crises de migraine, permettant notamment aux patients réfractaires ou intolérants aux AINS et/ou aux triptans de se soigner, les personnes migraineuses ne peuvent pas toutes en bénéficier, pour des raisons de prix et/ou d’inégal accès. Côté associations de patients et spécialistes de cette maladie, cette situation passe mal. D’autant plus mal que ça n’a rien d’exceptionnel. L’absence de remboursement est même une exception française au sein de l’Union européenne.

Depuis 2023, l’arsenal thérapeutique en matière de prise en charge de la migraine sévère de l’adulte s’est considérablement enrichi. Il y a eu successivement l’arrivée du Vydura 75 mg (rimégépant) en comprimé, puis du Vyepti 100 mg (eptinezuab), produit de réserve hospitalière, suivis, en 2025, de la mise sur le marché d’Aquipta (atogépant). Autant de nouvelles molécules qui auraient dû combler bien des besoins, et des attentes. Sur la notice, en tout cas. Jugez plutôt : grâce au Vydura, issu d’une nouvelle classe d’anti-migraineux appelée les gépants, la vie des patients qui présentent des crises de migraine sévères non soulagées par les traitements recommandés, à savoir les anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène, kétoprofène…) et les triptans, ou bien non éligibles, en raison de contre-indications digestives ou cardiovasculaires, peut enfin être soulagée. « Ce qui représente environ 10 % de l’ensemble des personnes migraineuses », estime la Pr Anne Ducros, neurologue et spécialiste des migraines et céphalées au CHU de Montpellier. Ce n’est pas tout à fait rien ! Mais combien en profitent réellement ?

Là est la question. Disponible depuis le 10 octobre 2023, ce médicament, qui a obtenu une autorisation de mise sur le marché dans deux indications, le traitement des crises avec ou sans aura chez les adultes, et la prophylaxie de la migraine épisodique chez l’adulte qui présente au moins 4 crises de migraine par mois, n’est pas remboursé. « La boîte de 2 comprimés est vendue en moyenne entre 75 et 99 euros en pharmacie, témoigne Sabine Debremaeker, la présidente de La Voix des Migraineux. Les patients sont contents de voir que la recherche avance, mais au bout du compte, ils ont toujours l’impression d’être oubliés. » Sensation d’ailleurs confirmée avec les deux autres traitements. Le prix d’Aquipta 60 mg (en pratique, la dose recommandée une fois par jour), comprimé également de la classe des gépants indiqué dans la prophylaxie de la migraine chez l’adulte ayant au moins 4 jours de migraine par mois (traitement de fond), tourne autour de 230 euros pour un mois, en officine. Malgré un avis favorable de la Commission de la transparence, il est sans remboursement à ce jour.  Quant au Vyepti, un anti-CGRP administré par voie intraveineuse, il est pris en charge par l’hôpital – gratuit donc pour le patient, mais pas pour l’établissement – mais « avec des inégalités d’accès, selon les territoires », relève Sabine Debrémaeker.

Ça dépasse les bornes

Les gépants sont des antagonistes du récepteur au CGRP, le médiateur principal de la douleur migraineuse. En clair, ils le bloquent. Leur cible est donc la même que celle des anticorps anti-CGRP, disponibles depuis 2021 en France pour les patients réfractaires à tout autre traitement de fond. Mais ce qui différencie les gépants des anti-CGRP tient à leurs multiples avantages. Les gépants se prennent par voie orale, et non pas injectable, et ils sont efficaces à la fois comme traitement de crise et de fond. Pas de danger, donc, en cas de prises régulières d’un gépant prescrit contre la crise migraineuse. De manière générale, ils sont bien tolérés. Mais c’est surtout pour les femmes qui ont un désir de grossesse qu’ils constituent un mieux. « Les gépants et les anticorps anti-CGRP ne sont pas recommandées aux femmes enceintes, en raison d’un manque de connaissances précises, même si les données chez l’animal sont rassurantes. Les gépants sont éliminés complètement en une semaine, alors que les anticorps anti-CGRP restent actifs plusieurs mois, explique le Pr Anne Ducros. Une femme qui désire un enfant pourrait donc prendre des gépants et stopper une semaine avant la conception. »

Aujourd’hui, plus de 200 gènes de prédisposition à la migraine ont été identifiés. « Depuis une dizaine d’années, on a beaucoup progressé dans la connaissance de cette maladie. Désormais, on possède des données d’imagerie sur toutes les phases de la migraine et on a des marqueurs biologiques », précise la Pr Ducros.

D’où l’apparition de nouvelles molécules. Reste la sempiternelle question du prix des traitements anti-migraineux. « Rimégépant ou anti-CGRP, pour tous les nouveaux traitements de la migraine, le patient doit payer de sa poche, dénonce la spécialiste. En ce qui concerne le traitement de fond de la migraine, les deux anticorps monoclonaux anti-CGRP disponibles en officine de ville depuis 2021, Emgality et Ajovy, coûtent respectivement 245 et 270 euros par mois. A raison d’une injection sous-cutanée par mois, avec un stylo auto-injecteur, cela revient à peu près à 3 000 euros par an ! Vingt-six pays européens les remboursent, mais pas la France. Ça dépasse les bornes ! » D’autant que leur tolérance est bonne et leur efficacité, importante. « Depuis la création de l’association, en septembre 2018, aucun traitement vendu en pharmacie n’a obtenu un remboursement, renchérit Sabine Debrémaeker. Les seuls nouveautés gratuites pour les patients sont le botox (AbbVie) et le Vyepti, mais uniquement disponibles à l’hôpital, et ça ne s’est pas fait sans mal. »

Une maladie qui gâche la vie

Pour comprendre cette situation, il faut remonter à l’avis rendu par la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé (HAS) concernant ces deux traitements. Bien qu’ayant admis l’efficacité des anti-CGRP, cette dernière a tranché en faveur d’une amélioration du service médical rendu (ASMR) de niveau 5, ce qui signifie « absence de progrès thérapeutique » par rapport aux médicaments déjà disponibles. A noter qu’en dépit de cette note, la commission a reconnu l’efficacité des traitements anti-CGRP et l’existence d’un besoin médical non couvert, qui aurait pu, estime Sabine Debremaeker, « permettre le remboursement pour les patients en impasse thérapeutique ». Le blocage est intervenu à l’étape suivante, lors des discussions entre les industriels et le gouvernement menées au sein du Comité économique des produits de santé (CEPS), l’organisme interministériel qui fixe le prix des médicaments. Résultat, la seule option pour pouvoir bénéficier sans frais d’un traitement anti-CGRP consiste à passer par l’hôpital, qui pratique des injections en intraveineuse d’un 3^e anticorps, le Vyepti, que les établissements de santé achètent avant de se faire rembourser par l’Assurance maladie. En réalité, d’importantes disparités d’accès existent d’une région à l’autre, obligeant parfois les patients à faire des centaines de kilomètres pour en bénéficier, en plus du prix de l’injection ! « Pour les patients, c’est très injuste, très inégalitaire, commente Nathalie Deparis, de l’Association Francophone pour vaincre la douleur (AFVD). De plus, cela fait peser la logistique sur les centres hospitaliers, déjà surchargés et démunis en moyens humains, notamment. » Un constat que dresse aussi Sabine Debrémaeker qui estime que « la plupart des personnes en proie à des migraines récurrentes et sévères pourraient être traitées par les anti-CGRP, disponibles en officine, et que Vyepti ne devrait arriver qu’en 3^e intention ».

« Il est regrettable que les progrès de la recherche ne bénéficient pas aux patients migraineux dans notre pays », s’insurge la Pr Ducros. « C’est une vraie maladie neurologique qu’on ne peut pas continuer à banaliser. Elle gâche la vie », renchérit Sabine Debremaeker. En France, 10 millions de personnes sont concernées, avec des niveaux de gravité variables, et, selon les estimations, la migraine affecte 20 % de femmes contre 3 % d’hommes. « Si la migraine sévère était une maladie à prédominance masculine, il y a longtemps que les traitements spécifiques seraient remboursés », juge la Pr Anne Ducros.