Convention dentaire de l’Assurance maladie : si les chirurgiens-dentistes se sont cassés les dents sur la négociation, les patients risquent, eux, de continuer à grincer… des dents !

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03 mars 2017

Convention dentaire de l’Assurance maladie : si les chirurgiens-dentistes se sont cassés les dents sur la négociation, les patients risquent eux de continuer à grincer… des dents !


La négociation d’un avenant pour rééquilibrer l’activité des chirurgiens-dentistes et diminuer le reste à charge des patients.

 

La dernière convention avec les chirurgiens-dentistes date de mai 2006. Depuis, celle-ci a été reconduite tacitement en juin 2011 puis à nouveau en juin 2016. Sur cette période, le dialogue conventionnel s’est poursuivi avec les chirurgiens-dentistes et a donné lieu à 3 avenants conventionnels. Les partenaires conventionnels ont ouvert de nouvelles négociations en septembre 2016, sur la base de lignes directrices de la ministre et des orientations du Conseil de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (l’Uncam) en vue d’un 4ème avenant dans un objectif ambitieux de rééquilibrage de l’activité des chirurgiens-dentistes et de diminution du reste à charge des patients. Etant donné l’enjeu de cet avenant, le législateur a prévu qu’à défaut de signature avant le 1er février 2017, un règlement arbitral interviendra, mettant en place ce principe, notamment un plafonnement des actes prothétiques fréquents.


Nous y sommes ! L'avenant 4 à la convention des chirurgiens-dentistes a définitivement été enterré faute d’accord avec la profession. Place au règlement arbitral.

 

La Fédération des syndicats dentaires libéraux (FSDL), premier syndicat, s'est prononcée contre. Le deuxième syndicat de dentistes, la Confédération nationale des Syndicats dentaires (CNSD), a annoncé avoir rejeté à 99,8 % les propositions de l'Uncam concernant les tarifs de leur profession. Ce score sans appel est « significatif de la révolte de la profession », a déclaré la présidente de la CNSD, Catherine Mojaïsky. Plusieurs milliers de professionnels et d'étudiants ont manifesté vendredi 27 janvier devant le siège de l'Assurance maladie à Paris à l'appel de la FSDL et de l'Union nationale des étudiants en chirurgie dentaire (UNECD).

L'arbitre aura dès lors un mois à partir de sa désignation pour transmettre ses propositions tarifaires à la ministre de la Santé. Mais la CNSD souhaite empêcher l'arbitrage en engageant une demande de référé suspension par QPC (question prioritaire de constitutionnalité), a indiqué Catherine Mojaïsky.


Quelques éléments de contexte


- Des chirurgiens-dentistes inégalement répartis sur le territoire

 

Nous comptons près de 37 000 chirurgiens-dentistes libéraux dans notre pays en 2015, très inégalement répartis sur le territoire puisque l’on mesure un rapport de 3,45 entre la densité du département le plus dense et celle du département le moins dense en France métropolitaine.

Cette inégale répartition pose de nombreux problèmes d’accès aux soins dentaires dans certains territoires, malgré la mise en œuvre d’un dispositif conventionnel incitatif depuis 2012.


- Un état de santé bucco-dentaire des adultes figurant parmi l’un des moins satisfaisants d’Europe…

 

En 2012, seuls 41% des adultes français ont eu recours au moins une fois à un chirurgien-dentiste dans l’année (soit 5 points en-deçà de la moyenne européenne). Les populations précaires sont les plus touchées par cette dégradation.


- … sans doute lié à la peur de « l’addition finale », liée aux coûts des prothèses dentaires dont les tarifs sont libres

 

En se basant sur l’étude et le suivi sur un an de 500 devis dentaires (448 en soins prothétiques, 52 en implantologie), le renoncement aux soins est ainsi estimé à 38% par la plateforme Santéclair (190 des 500 dossiers), tandis que 88 autres assurés (17,6%) n’ont que partiellement réalisé les soins escomptés. Seuls 213 dossiers (42,6%) ont ainsi débouché sur un traitement effectif et complet, là où 9 dossiers (1,8%) ont finalement débouché sur des soins différents[1].

 

Le prix des soins prothétiques, si rédhibitoires, peut même entraîner un renoncement aux soins courants, mieux pris en charge mais qui peuvent être une porte d’entrée vers des soins coûteux. La crainte de se voir proposer de tels soins, et la gêne de devoir y renoncer faute de moyens, peut détourner les usagers des soins dentaires courants pourtant bien remboursés.

 

Cette appréhension participe sans doute à ce que seuls 36% des patients diabétiques ont recours à leur visite de prévention annuelle prise en charge à 100%.


Que prévoyait le projet conventionnel ?

 

- La revalorisation progressive des actes conservateurs (détartrage, traitement d'une carie, dévitalisation, etc.) remboursés par l'assurance maladie à 70 % sur la base de tarifs conventionnels lorsqu'ils figurent sur la liste des actes et prestations remboursables.

Ces revalorisations, sur 4 ans, auraient impliqué un gain, pour les professionnels, de 586 millions d’euros, dont 418 millions auraient été à la charge de l’assurance maladie obligatoire et le reste à la charge des complémentaires.

 

- La revalorisation des soins et l’inscription de nouveaux soins au panier des patients bénéficiaires de la CMU complémentaire.

 

- L’application des tarifs plafonnés (pour les patients bénéficiaires de la CMU complémentaire) aux patients bénéficiaires de l’ACS.

 

- Un supplément (entre 60 et 120 euros la séance) pour la prise en charge de patients atteints d’handicap mental sévère.

 

- Le plafonnement du prix, aujourd’hui libre, de certains actes de prothèses sur 4 ans.

Ces plafonds auraient été plus élevés dans certains départements où les tarifs observés sont supérieurs, avec un objectif de convergence progressive.

L’impact financier de ce plafonnement devait passer de 190 millions en année 1 à 63 millions en année 4. Autant de réductions du reste-à-charge des patients…

 

- L’incitation et la régulation de l’exercice des chirurgiens-dentistes sur les territoires les moins denses.

A ce titre, le projet d’avenant prévoyait un contrat d’aide à l’installation avec une aide forfaitaire portée à 25 000 euros puis 50 000 euros pour soutenir tout professionnel qui aurait exercé pendant au moins 5 ans dans une zone sous-dotée ; ainsi qu’un contrat d’aide au maintien d’activité en contrepartie d’une participation de l’Assurance maladie à la prise en charge des cotisations sociales du professionnel signataire.

En termes de régulation, des mesures restrictives au conventionnement auraient pu être instaurées dans des zones excédentaires en offre de soins dentaires.

 

- Le renforcement de la prévention avec, d’une part, l’extension de l’examen buccodentaire existant pour les jeunes de 6 à 18 ans, aux jeunes de 21 à 24 ans ainsi qu’aux femmes enceintes au même tarif (30 euros) et, d’autre part, l’instauration d’un examen buccodentaire des patients diabétiques tous les 3 ans avec la réalisation, si besoin, d’un bilan parodontal et la prise en charge de certains soins y afférents.


Qu’en disent les professionnels ?

 

De façon globale, entre les revalorisations des soins conservateurs et les hausses des tarifs spécifiques, (+ 586 M€), les actes de prévention pour les jeunes et pour les diabétiques (+23M€), les suppléments pour la prise en charge des handicapés (+22M€), les bilans et traitements parodontaires pour les patients diabétiques (+61 M€), le gain net pour les soins sur les patients CMU-C/ACS (72 M€) mais aussi la prise en compte des cotisations sociales (34 M€), l’avenant 4 aurait pu aboutir à un investissement de 806 millions d’euros dont 567 millions pour l’Assurance maladie obligatoire au terme de la 4ème année.

 

Près de 60 % de cet effort financier se serait traduit par une baisse du reste à charge des assurés et les 40 % restant par une augmentation des honoraires des chirurgiens-dentistes.

 

Cet avenant aurait ainsi pu permettre un gain financier supplémentaire pour près de 80% des praticiens d’un montant moyen annuel par dentiste à 8 892 euros, et pour les praticiens gagnants à 17 469 euros.

 

Mais « le compte n'y est pas. L'équilibre entre la revalorisation des soins conservateurs et le plafonnement des actes prothétiques n'est pas cohérent », selon la présidente de la CNSD, Catherine Mojaïsky.

 

Par ailleurs, les revalorisations des soins pour les bénéficiaires de la CMU-C qui devraient être étendues à l'Aide à la complémentaire santé (ACS) demeurent encore « inacceptables » pour le syndicat qui explique pratiquer des soins « parfois à perte ».

« On a vocation à soigner cette population précaire (...), mais si l'Etat veut qu'elle soit correctement prise en charge, il doit mettre les moyens », estime Mme Mojaïsky.

« Les contreparties ne doivent pas être plus importantes que les investissements », insiste la représentante de la CNSD qui se dit « prête à faire des compromis ».

 

« On veut améliorer le reste à charge en limitant les honoraires des dentistes sur les prothèses, mais on n'a jamais envisagé d'augmenter la contribution de la Sécu » sur ces soins, déplore le représentant de la FSDL.


Le point de vue du CISS

 

De toute évidence, la pratique des chirurgiens-dentistes doit évoluer pour que la santé bucco-dentaire ne soit plus seulement réservée aux heureux patients qui habitent les villes où les professionnels sont nombreux et qui disposent des moyens financiers leur permettant de s’offrir ces soins, soit par le biais de leurs généreuses complémentaires santé, soit en prenant directement les frais à leur charge ou en faisant le choix, par dépit, de se faire soigner en Hongrie…

 

La régulation des tarifs des prothèses dentaires, actuellement libres, est absolument nécessaire si l’on veut, socialement et solidairement, mettre en œuvre une politique d’égalité d’accès aux soins par la réduction des restes-à-charge.

 

Les syndicats qui prétendent que le plafonnement des tarifs des prothèses ne réduira pas le reste-à-charge dans la mesure où les taux de remboursement par l’Assurance maladie obligatoire n’augmenteraient pas font une grave erreur d’analyse. L’Assurance maladie obligatoire pourrait rembourser 100% de la base de remboursement que l’on observerait encore des restes-à-charge si les prix n’étaient pas régulés. C’est d’ailleurs le défaut du régime des ALD qui, nonobstant la prise en charge à 100%, n’exclut pas la possibilité, pour les médecins, de facturer des dépassements d’honoraires qui expliquent en partie un niveau de reste-à-charge des personnes en ALD supérieur à la moyenne.

 

L’avenant 4 proposait à la profession plusieurs contreparties à cette régulation, et de l’avis du CISS, la revalorisation des actes conservateurs aurait participé à rééquilibrer l’activité des praticiens. De meilleurs tarifs pour ces soins impliquaient un effort financier de l’Assurance maladie qui aurait continué à les rembourser à 70%.

 

L’échec de cette négociation est regrettable et laisse en suspens la question de savoir ce que veulent les syndicats de chirurgiens-dentistes : une meilleure prise en charge de l’Assurance maladie obligatoire sans engagement de régulation des tarifs ? A quel niveau placent-ils leurs exigences en termes de tarifs sur les soins conservateurs et d’acceptation d’encadrement des soins prothétiques ? Si l’Assurance maladie, c’est-à-dire l’institution elle-même et l’ensemble de ceux qui contribuent à son financement, a effectivement une obligation de résultat par rapport à l’égalité d’accès aux soins… les professionnels de santé n’ont, à cet égard, pas moins de responsabilités : leurs engagements déontologiques en témoignent notamment, faut-il le rappeler. Aussi, le juste équilibre est à rechercher dans une négociation décente et raisonnable entre les intérêts et les obligations de chacun. Hélas, il revient maintenant à un règlement arbitral de répondre aux injonctions ministérielles de manière unilatérale, en guise de compromis. Ce n’est pas l’idée que nous nous faisons de la politique conventionnelle, mais s’il faut en passer par là pour garantir les principes d’égalité d’accès aux soins... les usagers et leurs représentants ne se formaliseront pas…


[1] Méthodologie : étude réalisée sur le suivi de 500 dossiers d’assurés, collectés de façon aléatoire hors bénéficiaires de la Couverture maladie universelle (CMU) ou de l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), ayant effectué une demande d’analyse de devis dentaires auprès de Santéclair, entre les mois de juin 2014 et 2015.