ALD : simplification des procédures d’admission et de prolongation des droits

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04 avril 2016

Bon Point

ALD : simplification des procédures d’admission et de prolongation des droits

 

La procédure d’admission et de prolongation des droits relatifs aux Affections de Longue Durée (ALD) a été simplifiée par la loi de modernisation du système de santé

 

Auparavant, en cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, la caisse primaire d’Assurance maladie devait faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin-conseil de la Sécurité sociale en vue de déterminer le traitement que l’intéressé devait suivre si les soins étaient dispensés sans interruption.

 

Dorénavant, en vertu de l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, le médecin traitant détermine seul le traitement que l’assuré doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption et la continuation du service des prestations est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire :

 

  • de se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant (en non plus d’un commun accord par le médecin traitant et le médecin-conseil), et, en cas de désaccord avec le service du contrôle médical, par un expert ;
  • de se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse ;
  • de s’abstenir de toute activité non autorisée ;
  • d’accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

 

En cas d’inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.

 

Le médecin traitant, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, établit seul (et non plus conjointement avec le médecin-conseil) un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l’état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit les actes et les prestations nécessités par le traitement de l’affection et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée. La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS).

Ce protocole n’est plus signé par le patient ou son représentant légal.

En outre,  le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d’assurance maladie dont relève l’assuré. À défaut d’observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l’avis est réputé favorable. Le directeur de l’organisme notifie à l’assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.

 

Sauf en cas d’urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.

 

Le médecin, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l’établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu’il a pris connaissance du protocole et qu’il devra se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l’assuré.

 

Le 31 mars dernier, la Cnamts a indiqué dans un communiqué que la procédure allégée d’admission en ALD se mettra en place avant l’été.


Selon les données annuelles publiées par l’Assurance Maladie en mars 2016, en France, près d’une personne sur six souffrait en 2014 d’une ALD. Cette simplification concerne les admissions et les prolongations pour la très grande majorité des ALD, soit près de 2,7 millions de personnes par an.

 

Elle vise à faire gagner du temps aux médecins, à faciliter l’accès aux droits pour les patients et à éviter les ruptures de droits.

 

En pratique, le médecin n’aura plus qu’à indiquer le nom de la pathologie et sa date de début dans la demande d’admission et à signer le protocole afin de certifier que l’état de santé de son patient répond aux critères médicaux utilisés pour la définition de l’ALD concernée et qu’il s’engage à respecter les recommandations de la HAS. L’accord sera attribué a priori et de façon systématique. La gestion des prolongations des ALD arrivant à échéance sera également simplifiée. C’est le service médical qui, au regard des informations dont il dispose, prendra l’initiative de proposer au médecin traitant la prolongation ou le non renouvellement du bénéfice de l’exonération.

 

Cette simplification répond en effet à une demande des médecins et des patients. Elle fluidifiera au passage le travail des caisses.


Si on peut se réjouir de ces modifications, il conviendra toutefois d’évaluer le nouveau dispositif au regard des conséquences pratiques qu’il engendrera.